應用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)評估血糖控制良好的老年2型糖尿病患者的血糖波動

  　作者：楊榮禮　　作者單位：徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院老年內分泌科，江蘇徐州221002
    高血糖是糖尿病的共同特征。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)結果表明，嚴格的血糖控制能明顯減少及延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。目前的血糖控制目標為糖化血紅蛋白(HbA1C)≤6.5%，但嚴格的血糖控制有可能使低血糖的發(fā)生率增加。老年糖尿病患者對低血糖的反應性差、耐受性低。近年來，動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)在糖尿病領域的應用日益受到關注[1]。我們采用CGMS對一組臨床控制良好的老年2型糖尿病患者進行連續(xù)3天的血糖監(jiān)測，旨在了解其血糖波動情況，以期、更有效地控制其糖代謝紊亂。

　　1 資料和方法

　　1.1 研究對象 選自2005年7月—2007年8月在我院住院治療的老年2型糖尿病患者，其中男性30例，女性10例，年齡(76.2±7.2)歲，體重指數(shù)為26.7±3.2。均符合1999年WHO糖尿病診斷標準。檢測清晨空腹血糖(葡萄糖氧化酶法)<6.5 mmol/L，早餐后2 h血糖<10.0 mmol/L，HbA1C<6.5%。

　　1.2 方法 所有患者繼續(xù)原有的飲食治療、口服降糖藥或胰島素治療，采用CGMS進行連續(xù)3天的血糖監(jiān)測，酶標感應探頭(sensor)置于中上腹部皮下。在CGMS監(jiān)測期間，每24 h以ACCU-CHEKR Advantage血糖儀(Roche Group公司產品)檢測指端毛細血管血糖4次，并輸入至CGMS以校正監(jiān)測結果。詢問并記錄患者有無低血糖反應癥狀。3天后取出探頭，分析數(shù)據(jù)。CGMS所提供的血糖參數(shù)有：平均血糖值，餐前及餐后各時段的平均血糖水平，血糖漂移大幅度，日內血糖峰值等。將血糖值劃分為6段：≤2.8 mmol/L、2.9～3.9 mmol/L、4.0～7.8 mmol/L、7.9～9.9 mmol/L、10.0～11.1 mmol/L、≥11.2 mmol/L。

　　1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計分析。

　　2 結 果

　　2.1 CGMS血糖值與指端毛細血管血糖值的相關性 本研究中CGMS所測定記錄的血糖值與指端毛細血管血糖值呈顯著正相關(r=0.94，P<0.01)。

　　2.2 平均血糖與低血糖 40例患者平均血糖7.6 mmol/L。18例患者(占45.0%)發(fā)生低血糖(血糖≤2.8 mmol/L)，其中2例同時伴有饑餓感、出汗、心悸和乏力癥狀，16例(占88.9%，16/18)在發(fā)生低血糖期間無任何癥狀。低血糖均發(fā)生于22:00至次晨8:00，其中15例(占83.3%，15/18)發(fā)生于凌晨1:00—04:00。

　　2.3 高血糖 本組患者共有20例(占50.0%)有高血糖(≥11.1 mmol/L)發(fā)生，均發(fā)生于餐后1.5～2.5 h，其中10例(占50.0%，10/20)發(fā)生于晚餐后1.5～2.5 h。8例患者發(fā)生餐后血糖≥16.0 mmol/L，高18.2 mmol/L。

　　3 討 論

　　糖尿病是一組以高血糖為共同特征的內分泌代謝病。近年來，糖尿病的發(fā)病率逐漸升高，患病人數(shù)逐漸增多。老年人口的糖尿病患病率又明顯高于其他年齡組人群[2]。關于老年糖尿病患者糖代謝狀況的研究也日顯重要。

　　UKPDS結果表明，嚴格控制血糖是改善2型糖尿病患者糖代謝紊亂、防治慢性并發(fā)癥、提高患者生活質量和延長患者壽命的重要手段。但控制血糖可誘發(fā)患者出現(xiàn)低血糖，糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(DCCT)的結果也表明嚴格的強化治療可使低血糖的發(fā)生率明顯增加。糖尿病患者在治療期間發(fā)生的低血糖可以是無任何癥狀的無癥狀性低血糖，也可以是有癥狀的低血糖反應。而對于無癥狀性低血糖，尤其是發(fā)生在夜間的無癥狀性低血糖，用常規(guī)的測量血糖方法難以捕捉。

　　應用CGMS動態(tài)監(jiān)測糖尿病患者的血糖是近年新使用的一種血糖監(jiān)測手段，其監(jiān)測、顯示的血糖結果和靜脈血糖及指端毛細血管血糖結果之間有良好的相關性，是一種可靠、實用的方法[1，3]。常規(guī)的空腹靜脈血糖、餐后靜脈血糖和指端毛細血管血糖都只能代表采血的那一時點的瞬間血糖，難以反映一日之內每個時點的糖代謝情況。HbA1C是反映血糖控制的良好指標，但卻只能反映近2～3個月以來患者血糖的總體水平，不能反映有無低血糖和高血糖，也難以全面、準確地反映血糖控制情況。使用CGMS則可彌補這些不足。

　　我們觀察的40例老年2型糖尿病患者，雖然按傳統(tǒng)的清晨空腹血糖、早餐后2 h血糖和HbA1C判斷均屬控制良好，但CGMS結果卻顯示有高達50.0%的患者在日內出現(xiàn)血糖高于11.1 mmol/L，甚至高于16.0 mmol/L的情況，表明這些患者的血糖控制并未完全達標。

　　目前認為下列因素可能促使老年糖尿病患者在治療期間容易發(fā)生低血糖：①合并多種慢性疾病;②肝腎功能減退致藥物的代謝與排泄緩慢，半衰期延長，血藥濃度升高，藥物易在體內蓄積;③胰高血糖素、生長激素、腎上腺糖皮質激素等升糖激素對低血糖的反應性下降;④多器官功能衰退導致對低血糖的反應性下降。由于老年人合并存在的慢性疾病的癥狀可能掩蓋低血糖癥狀，老年人對各種不適的敏感性下降，加之低血糖多發(fā)生在夜間睡眠狀態(tài)下，使老年糖尿病患者更易發(fā)生無癥狀性低血糖。而老年人一旦發(fā)生低血糖，又可因體弱多病而引起更大的危害，產生更為嚴重的后果。所以對于老年糖尿病患者，預防低血糖的發(fā)生、及時發(fā)現(xiàn)和及時處理低血糖就顯得尤為重要。我們的資料顯示，在本組40例血糖控制良好的老年2型糖尿病患者中，有高達45.0%的患者在日內出現(xiàn)血糖低于2.8 mmol/L的情況，且多數(shù)(占88.9%，16/18)為無癥狀性低血糖，多發(fā)生于夜間，這應引起臨床醫(yī)生的高度警惕。

　　正常人的血糖在一個很狹窄的范圍內波動[3]。糖尿病患者的血糖波動幅度加大[4]，且此種血糖波動可能影響糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，從而影響糖尿病的預后。本研究顯示在HbA1C達標、常規(guī)檢測血糖達標的老年2型糖尿病患者仍可能有高血糖存在，且以餐后高血糖為主，血糖波動幅度仍較大，和郎江明等[4]、Boland等[5]和王先令等[6]在普通成人、兒童中的研究結果一致。這也提示在這些患者仍有進一步調整治療方案以期更好地控制血糖的余地。

　　總之，我們對一組老年2型糖尿病患者的動態(tài)血糖監(jiān)測結果顯示，在控制良好的老年2型糖尿病患者中，其血糖漂移的范圍仍較大，有近40%的患者有無癥狀性低血糖發(fā)生，50%的患者有高血糖。深入研究老年糖尿病患者的血糖波動，對制定適合老年人特點的血糖控制目標，防治老年糖尿病患者的治療性低血糖，將有重要意義。