介入治療支氣管結(jié)核的臨床療效探討

　　作者：王華,呂莉萍,葉紅,潘楠,查顯奎　　作者單位：合肥 安徽省肺科醫(yī)院
　　Study of interventional therapy with APC for bronchial tuberculosis Wang Hua, Lv Liping, Ye Hong, et al Anhui Lung Hospital, Hefei 230022 [Abstract] ob[x]jective To observe and study the efficacy and safety of interventional therapy with APC for bronchial tuberculosis.Methods Forty patients with bronchial tuberculosis were treated by APC through flexible fiberoptic bronchoscopy.Results 1 to 4 operations (1-9) were required to achieve satisfactory APC. Apparent effect accounted for 75% and effective ones were 25%. Adverse reaction：22 patients had gentle stimulant cough, 4 felt the location painful as sizzled. But there was no other complications like bronchial wall necrosis, perforation, pneumothorax or pneumomediastinum. Conclusion Treatment of bronchial tuberculosis with flexible fiberoptic bronchoscopy APC therapy is a safe and effective method.

　　[Key words] Argon plasma coagulation;Flexible fiberoptic bronchoscopy; Interventional therapy; Bronchial tuberculosis

　　支氣管結(jié)核(bronchial tuberculosis, BTB)是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜、黏膜下層和外膜(軟骨和纖維組織)的結(jié)核病。BTB大多繼發(fā)于肺結(jié)核，是肺結(jié)核的重要并發(fā)癥。隨著支氣管鏡在臨床上廣泛應(yīng)用以及經(jīng)支氣管鏡氣道腔內(nèi)介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，使得單純的內(nèi)科全身抗結(jié)核治療根本無法治愈的或以往需要手術(shù)治療的支氣管結(jié)核性病變，在早期可借助支氣管鏡下的介入治療而獲得治愈[1、2]。我院自2008年1月至2009年8月采用經(jīng)支氣管鏡氬等離子體凝固(argon plasma coagulation，APC)介入治療的方法，對40例支氣管鏡下表現(xiàn)為炎癥浸潤、潰瘍或干酪壞死、肉芽增殖、瘢痕狹窄的支氣管結(jié)核患者實(shí)施治療并取得了一定的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 入選條件

　　肺結(jié)核患者經(jīng)支氣管鏡檢查行活檢、刷片、支氣管肺泡灌洗(BAL)抗酸桿菌檢測，或病理檢查確診為支氣管結(jié)核的患者。

　　1.2 臨床資料

　　40例為我院2008年1月至2009年8月住院患者，其中男性7例，女性33例，男女比例為1∶4.71;年齡14～77歲，平均34.85歲。

　　1.3 鏡下病變類型

　　炎癥浸潤型10例，潰瘍或干酪壞死型16例，肉芽增殖型10例，瘢痕狹窄型4例。

　　1.4 痰菌情況

　　支氣管鏡檢查前痰抗酸桿菌陽性27例，陰性13例。在13例菌陰患者中，經(jīng)支氣管鏡檢查刷片或支氣管鏡檢查后留取的即時(shí)痰檢出抗酸桿菌者7例，6例抗酸桿菌陰性患者病理報(bào)告為結(jié)核性肉芽腫。40例中痰菌陽性者共34例，占85%。40例中22例患者入院前確診為“肺結(jié)核”，抗結(jié)核“HRZE”治療中，服藥1～18個(gè)月，平均2.5個(gè)月，18例擬診“支氣管肺炎或哮喘”入院。

　　1.5 影像學(xué)表現(xiàn)

　　肺野斑片狀、條索狀陰影15例，肺不張(一側(cè)全肺或節(jié)段性)12例，阻塞性肺炎8例，CT掃描呼吸道重建技術(shù)顯示支氣管腔狹窄和阻塞5例。

　　1.6 病變部位(經(jīng)支氣管鏡檢查)

　　氣管5例，左主10例，左上6例，左主+左上2例，左下葉背段2例，右主6例，右上葉4例，右中1例，右下葉2例，右下葉背段2例。

　　1.7 設(shè)備

　　采用Olympus公司BF-1T 160型可彎曲支氣管鏡，ERBRAPC-300型氬氣刀治療儀。

　　1.8 治療方法

　　術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同常規(guī)支氣管鏡檢查。準(zhǔn)備好ERBRAPC-300型等離子體凝固器，打開氬氣瓶氣閥調(diào)節(jié)氣流速度，以0.3～2 L/min為宜，調(diào)整輸出功率≥50W。橡膠電極板放置于患者手臂下，與皮膚直接接觸。經(jīng)鼻腔或口腔插入支氣管鏡，當(dāng)支氣管鏡前端到達(dá)病變部位時(shí)，根據(jù)情況對局部肉芽壞死組織及膿性分泌物進(jìn)行清除或行支氣管肺泡灌洗(BAL)，保持視野清晰，經(jīng)活檢孔道導(dǎo)入APC導(dǎo)管至病變部位，此時(shí)使支氣管鏡前端距病變部位約2 cm，導(dǎo)管伸出支氣管鏡前端≥1 cm，根據(jù)病變范圍進(jìn)行多點(diǎn)治療，每次踩腳踏的治療時(shí)間≤5 s，治療深度約2～3 mm。對支氣管腔狹窄明顯者在氬氣刀凝固治療前后可聯(lián)合高壓球囊擴(kuò)張氣道成形術(shù)。氬氣刀治療后在退出支氣管鏡前，用導(dǎo)管介入注入異煙肼200 mg+丁胺卡那200 mg，必要時(shí)加DXM 5 mg，每周1次。所有患者均常規(guī)抗結(jié)核治療。

　　1.9 療效判斷

　　細(xì)菌學(xué)檢查及X線胸片表現(xiàn)的療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照1980年全國結(jié)核病防治工作會議修訂的《肺結(jié)核化學(xué)療法》中的有關(guān)規(guī)定;支氣管鏡檢查的療效判斷[3]：支氣管黏膜病變完全消失或留有瘢痕為顯效，病變吸收≥1/2為有效，病變吸收<1/2為未變，病變增多為惡化。

　　2 結(jié)果

　　40例支氣管結(jié)核APC介入治療1～4次，平均為1.9次。1個(gè)月后經(jīng)支氣管鏡檢查顯示：炎癥浸潤型，顯效8例占20%，有效2例占5%;潰瘍或干酪壞死型，顯效14例占35%，有效2例占5%;肉芽增殖型，顯效7例占17.5%，有效3例占7.5%;瘢痕狹窄型，顯效1例占2.5%，有效3例占7.5%。

　　2個(gè)月強(qiáng)化治療結(jié)束時(shí)，34例痰菌陽性患者中，痰菌轉(zhuǎn)陰者33例，占97.1%，陽性1例，占2.9%。

　　治療1個(gè)月后復(fù)查胸部X線示有效40例()，其中12例肺不張治愈11例，1例為左全肺不張，治療后左上、舌葉復(fù)張。

　　不良反應(yīng)為氬氣刀治療過程中22例有輕微刺激性嗆咳，4例患者感局部燒灼痛但可耐受，未發(fā)現(xiàn)支氣管穿孔、出血、氣胸等并發(fā)癥。

　　3 討論

　　支氣管結(jié)核是肺結(jié)核的一種常見并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道4.1%～38.8%的肺結(jié)核患者有支氣管受累[4、5];BTB可侵犯任何部位的支氣管黏膜，也可侵犯黏膜下層、肌層，甚至支氣管軟骨;對于炎癥浸潤型和干酪壞死型BTB大多數(shù)痰菌陽性，傳染性強(qiáng)，組織破壞嚴(yán)重，通常也是病變的可逆期，而此時(shí)常規(guī)有效的抗結(jié)核治療往往不能完全治愈，使支氣管病變進(jìn)一步損害導(dǎo)致狹窄、阻塞、肺不張等。

　　APC早于1991年由Grund引入消化內(nèi)鏡治療，并積累了較多的經(jīng)驗(yàn)[6]。1994年在德國APC技術(shù)被引入了氣管內(nèi)鏡的治療。APC作為一種新型的介入治療手段，通過電離的氬氣將高頻電流輸送到靶組織，避免了電極與組織的直接接觸，是一種非接觸式的高頻電凝技術(shù)。由于其操作的簡單性、療效的穩(wěn)定性和使用的安全性，在臨床得到應(yīng)用，而將其應(yīng)用于BTB的治療有其獨(dú)到的治療效果。本組40例APC治療后1個(gè)月經(jīng)支氣管鏡復(fù)查，顯效30例占75%，有效10例占25%，總有效率。

　　APC治療BTB具有快速消融呼吸道內(nèi)炎性干酪壞死、肉芽組織和瘢痕的作用，消融范圍可達(dá)70%左右，患者的生活質(zhì)量明顯改善，特別是對氣管阻塞病變患者的呼吸改善尤為顯著，使許多瀕臨窒息的患者暢通了呼吸道。同時(shí)對BTB采用APC治療可以達(dá)到以下目的：①使病變組織凝固變性和壞死，有利于組織修復(fù)。②高溫可使結(jié)核桿菌菌體蛋白變性壞死，起到輔助抗結(jié)核治療的作用。③使導(dǎo)致呼吸道狹窄的纖維瘢痕組織凝固變性或消融可達(dá)到減輕呼吸道阻塞、擴(kuò)張呼吸道的目的，有效地解決了一些傳統(tǒng)藥物治療無法解決的問題。如阻塞性肺不張、呼吸道瘢痕狹窄等[7、8]。④APC導(dǎo)管噴頭無需緊貼治療部位，燒灼面積大，深度淺，定位準(zhǔn)確，易于控制燒灼范圍，較適合于支氣管內(nèi)病變特別是黏膜組織廣泛彌漫性病變的介入治療，且較激光治療安全。

　　通過經(jīng)支氣管鏡APC介入治療40例支氣管結(jié)核，我們的體會是：①APC治療術(shù)對炎癥浸潤型、潰瘍或干酪壞死型以及肉芽增殖型效果較好，這三種類型是支氣管結(jié)核病變的可逆性過程，若延遲治療可能導(dǎo)致結(jié)核性呼吸道狹窄，嚴(yán)重的可引起阻塞性肺炎或肺不張，造成不同程度的呼吸功能障礙。通過適時(shí)的、呼吸道腔內(nèi)的干預(yù)性治療使病變向有利于保持呼吸道通暢的方向發(fā)展。②APC 治療的同時(shí)聯(lián)合對病變部位進(jìn)行局部沖洗和灌注抗結(jié)核藥物、激素等，可使病變局部處于藥物高濃度狀態(tài)，使藥物的殺菌或抑菌效價(jià)隨之提高，抗結(jié)核治療效果增強(qiáng)。③通過支氣管鏡對病變的支氣管腔內(nèi)膿性分泌物進(jìn)行充分吸除或清除干酪壞死物，對改善肺部病變的引流，促進(jìn)病灶修復(fù)，提高痰菌陰轉(zhuǎn)率，特別是提高耐多藥肺結(jié)核的痰菌陰轉(zhuǎn)率方面有很好的效果。④對纖維增殖明顯造成支氣管腔高度狹窄的病變，則往往需要聯(lián)合高壓球囊擴(kuò)張呼吸道成形術(shù)，采用經(jīng)支氣管鏡及兩種以上介入治療技術(shù)(包括激光、高頻電刀、氬氣刀、冷凍、球囊擴(kuò)張、支架置入等)，絕大多數(shù)患者可獲得治愈[9、10]。

　　在治療過程中有22例出現(xiàn)刺激性咳嗽，這可能是由于APC治療過程中燒灼病變組織產(chǎn)生的氣味刺激所致;有4例感胸部疼痛但可以耐受。而對于APC治療可能造成的支氣管壁壞死、穿孔、氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫等并發(fā)癥，一般是由于APC治療時(shí)功率過大，時(shí)間過長，或?yàn)榱思庇谇蟪梢淮沃委煼秶^大、過深所致。因此，要嚴(yán)格控制APC治療時(shí)的功率、時(shí)間和深度。本組40例APC治療功率控制在≤50 W，時(shí)間不超過5 s，深度不超過3 mm。治療時(shí)導(dǎo)管噴頭不要緊貼治療部位，以避免治療局部壞死組織阻塞導(dǎo)管開口影響氬氣流量和治療時(shí)間。本組治療及隨訪期間未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

　　典型病例：患者，女性，38歲，擬診“肺結(jié)核”抗結(jié)核治療1年余，反復(fù)咳嗽、胸悶。來我院檢查時(shí)痰抗酸桿菌(-)，胸部CT提示左下肺不張(彩圖1)。于2009年7月1日行支氣管鏡檢查，鏡下所見：右主支氣管纖維增殖狹窄，支氣管鏡無法通過，左主支氣管內(nèi)側(cè)壁大量干酪壞死及肉芽增殖組織向左下支氣管延伸致左下支氣管狹窄，背段管口閉塞(彩圖3、4、5)。行活檢、刷檢。病理報(bào)告為結(jié)核性肉芽腫，涂片檢出抗酸桿菌。給于行APC治療(彩圖6)，每周1次共治療4次，8月12日支氣管鏡復(fù)查，左主支氣管黏膜光滑輕度纖維瘢痕，左下管口及背段支氣管腔輕度狹窄(彩圖7、8)。復(fù)查胸部CT提示左下肺完全復(fù)張(彩圖2)。