中心靜脈置管在重型顱腦外傷患者救治中的優(yōu)勢分析

　　作者：李美和,鄧潔英,李衛(wèi)明　　作者單位：南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會醫(yī)院腦科一區(qū) 江門 529100
　　重型顱腦外傷是外科常見的急癥，由于顱內(nèi)血腫壓迫形成局部或廣泛的腦水腫，壓迫重要的中樞神經(jīng)或出現(xiàn)腦疝，嚴(yán)重威脅患者的生命。救治中需要快速靜滴甘露醇等高滲液體進(jìn)行脫水，降低顱內(nèi)壓。同時(shí)該類病人多合并有其他復(fù)合傷引致的失血性休克，需要大量輸入血制品，進(jìn)行液體復(fù)蘇。因此盡早建立有效的靜脈通道，保證藥物的輸注和液體的補(bǔ)充是治療的關(guān)鍵一步。為了建立有效而高質(zhì)量的靜脈補(bǔ)液通道，我科200805起對重型顱腦外傷病人搶救時(shí)選擇中心靜脈穿刺置管還是選擇前臂靜脈置管進(jìn)行了對比分析，發(fā)現(xiàn)選擇中心靜脈置管優(yōu)勢突出，不僅能滿足治療上的要求，在一定程度上還能減輕護(hù)理的工作量?，F(xiàn)報(bào)道如下。
　　1 臨床資料

　　選擇200805～200905在我科住院的重型顱腦外傷病人60例，男37例，女23例，年齡18～70歲。其中硬膜外血腫40例，腦內(nèi)血腫20例;有45例病人合并有其他復(fù)合傷引致的失血性休克。按住院先后順序?qū)?0例重型顱腦外傷病人隨機(jī)分成觀察組30例，對照組30例。2組病人性別、年齡、體質(zhì)量、病情等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呷朐汉笥捎袌?zhí)業(yè)證醫(yī)生采用7Fr雙腔靜脈導(dǎo)管(美國箭牌)對觀察組行右鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈穿刺置管;而對照組則由護(hù)士直接行前臂外周靜脈穿刺置管，并對靜滴效果及留置效果進(jìn)行觀察。
　　2 方法

　　2.1 穿刺方法 觀察組將患者取去枕仰臥位，肩下稍墊起，頭稍扁向左側(cè)，盡量暴露右頸前區(qū)或鎖骨，由執(zhí)業(yè)證醫(yī)生在無菌操作下行右鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈穿刺置管(13～15cm)，成功后回抽排氣，針線皮膚固定。根據(jù)患者病情抽血送檢，連接輸液通道。而對照組選用前臂外周靜脈留置針穿刺置管后抽血送檢，連接輸液通道。
　　2.2 靜脈通道護(hù)理 觀察組患者每天在嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作下以75%酒精做穿刺點(diǎn)消毒，并用無菌敷料覆蓋，膠布固定;雙管末端的肝素帽每天更換;護(hù)理過程中應(yīng)細(xì)致觀察靜脈導(dǎo)管近端的刻度顯示,并觀察周圍皮膚有否紅腫;每次輸液前必須回抽有回血方可輸液;輸液完畢應(yīng)予0.9%生理鹽水5～10ml沖洗管腔，將原靜脈導(dǎo)管配套的夾鎖上，以防止血液回流。對照組患者按靜脈留置針護(hù)理常規(guī)護(hù)理。
　　2.3 評價(jià)方法 分別觀察2組患者靜脈輸液的大速度、經(jīng)上述管道采血成功率、留置時(shí)間及留置期間出現(xiàn)外滲、靜脈炎、脫管、堵管等不良事件發(fā)生率。
　　2.4 統(tǒng)計(jì)分析 所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，應(yīng)用SAS7.0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
　　3 結(jié)果

　　3.1 2組患者靜脈穿刺置管治療效果比較 見表1。觀察組靜滴液體、血液的速度明顯高于對照組;且經(jīng)中心靜脈置管采血成功率同樣高于對照組，說明中心靜脈置管效果明顯優(yōu)于前臂靜脈置管。
　　表1 2組患者靜脈穿刺置管治療效果比較(略)

　　組間比較P<0.05

　　3.2 2組患者靜脈穿刺置管留置效果比較 見表2。觀察組中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間明顯長于對照組，而出現(xiàn)外滲、靜脈炎、脫管、堵管等不良事件的總的發(fā)生率低于對照組，說明中心靜脈導(dǎo)管留置效果優(yōu)于前臂外周靜脈留置針。
　　表2 2組患者靜脈穿刺置管留置效果比較(略)

　　組間比較P<0.05

　　4 討論

　　4.1 中心靜脈置管治療效果上優(yōu)于前臂外周靜脈 顱腦外傷病人治療上有其特點(diǎn)：(1)治療時(shí)間長;(2)需要長時(shí)間靜滴高滲液體進(jìn)行脫水;(3)多合并其他器官損傷。開放靜脈通道是開始藥物治療的步。中心靜脈導(dǎo)管在治療中可以監(jiān)測中心靜脈壓，避免脫水過度，引起器官灌注壓不足造成大腦缺血缺氧加重或多器官功能損害。另外中心靜脈管腔大，血流快，血管彈性好，順利置管后還可多次抽采血液檢驗(yàn)，這兩點(diǎn)是前臂外周靜脈置管所不能的。在靜滴甘露醇等高滲性脫水藥時(shí)，只有滴速較快時(shí)才能起到藥效作用。但前臂外周靜脈置管往往不能保證靜脈通道暢通，故影響了藥物治療效果。本研究顯示：在滴速、抽血、監(jiān)測中心靜脈壓能方面，中心靜脈置管較前臂外周靜脈好。
　　4.2 中心靜脈置管留置效果優(yōu)于前臂外周靜脈 對照組所選前臂外周靜脈血管腔小、血流慢，藥液稀釋慢，并且由于大量失血，靜脈血管塌陷，充盈遲緩，留置針針體容易對血管壁造成機(jī)械性摩擦而損傷血管壁，增加了堵管、靜脈炎的發(fā)生。此外患者發(fā)生休克是可有意識不清、煩躁不安、肢體不自主掙扎揮動等表現(xiàn)，不但導(dǎo)致穿刺困難，即使穿刺成功后，因活動過度很容易造成留置針的移動、脫針[1]，從而導(dǎo)致液體外滲、脫管等不良事件的發(fā)生，均需拔管，使留置針的留置時(shí)間縮短。治療中靜滴高滲藥物，由于血流速度慢，刺激靜脈內(nèi)皮細(xì)胞，引起靜脈炎和血管硬化的機(jī)會增加。而觀察組所選上腔靜脈官腔較粗，直徑達(dá)2cm[2]，血流速度快，靜脈導(dǎo)管可漂浮于血管內(nèi)，很少造成血管壁損傷和導(dǎo)管堵塞[3]。靜脈導(dǎo)管可用絲線固定皮膚，且頸部及胸部活動范圍較小，不易造成導(dǎo)管移位和脫管,因此置管時(shí)間較前臂外周靜脈置管長。
　　4.3 中心靜脈置管注意事項(xiàng) 中心靜脈置管在重型顱腦外傷病人的救治中雖具有上述優(yōu)越性，但由于其解剖部位的特殊性，使用中心靜脈置管過程中，應(yīng)注意：(1)因中心靜脈穿刺可引起血?dú)庑亍p傷神經(jīng)血管等風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)由有執(zhí)業(yè)證的醫(yī)生來操作，穿刺前向患者或家屬解釋并簽訂穿刺同意書。(2)由于中心靜脈壓較低，可將空氣吸進(jìn)血管內(nèi)，造成空氣栓塞，因此靜脈通道不能暴露于大氣中。(2)如遇到不明原因的發(fā)熱、白細(xì)胞升高，應(yīng)考慮導(dǎo)管感染可能，拔除導(dǎo)管并作管尖細(xì)菌培養(yǎng)。