宮頸原位癌的早期篩查及臨床意義

　　作者：金海濤,郭曉,劉秀榮,李桂榮,冬國友　　作者單位：063000 河北省唐山市婦幼保健院(金海濤、劉秀榮、李桂榮、冬國友);華北煤炭醫(yī)學(xué)院(郭曉)

　　【摘要】 目的 探討早期篩查發(fā)現(xiàn)宮頸原位癌的診治情況。方法 收集門診就診采用LCT(薄層細(xì)胞制片染色系統(tǒng))宮頸細(xì)胞進(jìn)行涂片篩查宮頸細(xì)胞學(xué)檢查異常的患者1 200例，均進(jìn)行了必要的宮頸癌篩查，包括：高危型人乳頭瘤狀病毒(HPV DNA)檢測、陰道鏡檢查和(或)鏡下定位活檢并將標(biāo)本送病理，其中確診宮頸原位癌34例。將34例宮頸原位癌的篩查結(jié)果(HPV DNA檢測、陽性組細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡下定位活檢病理學(xué)檢查結(jié)果)進(jìn)行分析對比，并對宮頸原位癌患者6個月后的轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行追蹤。其中行全子宮切除術(shù)15例,行環(huán)狀電挖術(shù)(LEEP) 19例。結(jié)果 篩查發(fā)現(xiàn)34例原位癌,其中61.76%的患者系無任何癥狀,通過宮頸細(xì)胞學(xué)、陰道鏡及其多點活檢可以明確診斷。其中HSIL 18例,LSIL 7例,ASCUS 9例。而HPV DNA的感染率為，6個月后復(fù)查HPV DNA檢測值32例較治療前降低，其中10例轉(zhuǎn)陰，2例仍高于治療前的病毒載量。結(jié)論 部分宮頸原位癌患者可無癥狀,篩查可以發(fā)現(xiàn)病變， HPV DNA檢測篩查宮頸癌靈敏度高，并且可以作為追蹤病變情況的指標(biāo)。
　　【關(guān)鍵詞】 婦科腫瘤 原位癌 篩查 人乳頭瘤狀病毒
　　子宮頸癌是常見的婦科腫瘤之一, 發(fā)病率占女性生殖道惡性腫瘤之首[1]。感染是被認(rèn)為是導(dǎo)致宮頸癌及癌前病變的主要因素。本文對34例宮頸原位癌患者的高危型HPV DNA感染情況及陰道鏡檢查下定位活檢結(jié)果進(jìn)行對比分析，報道如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 選擇2006年12月至2007年10月唐山市婦幼保健院婦科門診宮頸細(xì)胞學(xué)檢查異常的的患者1 200例，均進(jìn)行了必要的宮頸癌篩查，包括：高危型人乳頭瘤狀病毒(HPV DNA)檢測、陰道鏡檢查和(或)鏡下定位活檢并將標(biāo)本送病理，其中確定為宮頸原位癌的34例，年齡23～65歲,平均年齡39.3歲;30歲以下10例(28%);30～40歲15例(45%);40歲以上9例(26)%;其中已絕經(jīng)3例。平均孕次4.1,平均產(chǎn)次1.5。所有患者均經(jīng)病理學(xué)診斷證實。
　　1.2 方法 詳細(xì)記錄癥狀34例患者癥狀。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查采用LCT(薄層細(xì)胞制片染色系統(tǒng))收集標(biāo)本進(jìn)行涂片。使用TBS系統(tǒng)報告結(jié)果。對細(xì)胞學(xué)異常的患者,合并HPV DNA檢測，進(jìn)行陰道鏡檢查。根據(jù)活檢的結(jié)果,決定行環(huán)狀電挖術(shù)(loopelectrosurgical excisional procedure, LEEP)或者全子宮切除術(shù)。34例中,行全子宮切除術(shù)15例,行LEEP 19例。全部隨訪,采用宮頸細(xì)胞學(xué)及HPV DNA檢測,必要時陰道鏡隨訪。
　　1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　2 結(jié)果

　　2.1 細(xì)胞學(xué)檢查及術(shù)前病理學(xué)分析 34例中,無癥狀21例(61.76%);有癥狀13例(38.24%)，其中白帶增多8例(23.5%),絕經(jīng)后出血3例(8.8%),不規(guī)則陰道出血2例(5.9%)。使用TBS系統(tǒng)報告結(jié)果：宮頸癌6例，高度鱗狀上皮內(nèi)病變 (HSIL)12例, 低度鱗狀上皮內(nèi)病變 (LSIL)7例, 無明確意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASCUS)9例; HPV DNA的感染率均為;術(shù)前陰道鏡檢查及活檢病理報告:原位癌19例, 宮頸上皮內(nèi)瘤變CINⅢ 14例，CINⅡ 1例。治療后病理結(jié)果均確診為原位癌，且切緣完整。HPV DNA各病例組之間HPV DNA感染率均為，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前LCT檢測與陰道鏡活檢結(jié)果相符率較低，無明顯相關(guān)性(P>0.05)。見表1。
　　表1 細(xì)胞學(xué)檢查及術(shù)前病理學(xué)分析(略)

　　2.2 HPV轉(zhuǎn)歸情況 6個月后復(fù)查HPV DNA，較治療前降低32例，其中全子宮切除轉(zhuǎn)陰40.0%(6/15)，HPV DNA檢測值降低率;LEEP患者轉(zhuǎn)陰21.05%(4/19)，HPV DNA檢測值降低率89.47%，其中2例的病毒載量仍高于治療前。隨訪時間長者為17個月,未發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)病例。全子宮切除的HPV DNA病毒感染的轉(zhuǎn)陰療效較為肯定，清除率較高。無論是采用何種治療方法,術(shù)后的隨訪都很重要。2種方法治療后HPV病毒的清除率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
　　表2 6個月后復(fù)查HPV DNA的結(jié)果(略)

　　注：與LEEP比較，*P<0.05

　　3 討論

　　在過去的15年里，美國、歐洲的學(xué)者們進(jìn)行了大量研究，并初步形成、制訂了有效的篩查和預(yù)防規(guī)范，宮頸癌的發(fā)生率較前明顯下降[2]。但我國的保健篩查、篩查體系還有待于完善，早期篩查、早期診斷、早期治療，已成為宮頸癌治愈的主要途徑[3，4]。
　　3.1 篩查的必要性 本資料中的34例患者,61.76%為篩查發(fā)現(xiàn)。癥狀的有無不能說明問題,因為癥狀缺乏特異性。要早期診斷,在無癥狀、體征的時候或者不明顯的時候去確診早期病例,就必須通過細(xì)胞學(xué)的篩查。并且HPV DNA檢測篩查宮頸癌靈敏度高，應(yīng)設(shè)入宮頸癌的常規(guī)篩查方案中。
　　3.2 陰道鏡檢查對原位癌的重要性 研究表明,宮頸癌是感染性疾病, HPV是為重要的感染因素[5]。陰道鏡檢查是極為重要的一個環(huán)節(jié),既能夠在陰道鏡指引下,有的放矢地對宮頸病變進(jìn)行多點活檢,減少了過度治療的發(fā)生，并且能觀察外陰、陰道變化，為處理提供依據(jù)。但進(jìn)行陰道鏡活檢必須由經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)的醫(yī)師進(jìn)行，保證取點的準(zhǔn)確性，減少漏診率，及結(jié)合LCT及HPV DNA檢測做出準(zhǔn)確診斷[6]。
　　3.3 宮頸原位癌的處理 既往對宮頸原位癌的處理多主張行全子宮切除術(shù),以便去除可能存在的原位癌病灶。然而,隨著宮頸癌發(fā)病年齡趨于年輕化,有些患者有可能在未完成生育之前就發(fā)現(xiàn)宮頸原位癌;并且全子宮切除即使治愈也會影響到患者的心態(tài),影響生活質(zhì)量，目前傾向于保守處理[3]。隨著LEEP技術(shù)的發(fā)展，更多的用于CINⅢ、宮頸癌Ia1的處理。在臨床或陰道鏡多點活檢,高度懷疑或不能排除原位癌者,又需要保留生育功能之時,可予冷刀錐切(CKC)較為合理。有研究發(fā)現(xiàn),CKC治療宮頸原位癌的復(fù)發(fā)率僅為6%,而LEEP的復(fù)發(fā)率卻高達(dá)29%[4]。高度懷疑或者已經(jīng)確診陰道上段有病灶的患者,行全子宮切除術(shù)并切除部分陰道為宜。不管是采用何種措施,術(shù)后隨訪都很重要。
　　3.4 宮頸原位癌的隨訪 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及HPV檢測為極其重要的步驟,必要時,陰道鏡檢查?；颊邞?yīng)每6個月復(fù)查1次，直至連續(xù)3次為陰性，才可延長隨訪時間[7，8]。全子宮切除后,宮頸原位癌依然有一定的復(fù)發(fā)率,主要的原因為術(shù)前未能完全明確病變的范圍，其次是對切緣的判斷不夠準(zhǔn)確。因此,在治療之前對陰道多中心起源的病灶要有評估,不能遺漏,及時處理。此外,對切除的標(biāo)本進(jìn)行詳盡的病理學(xué)檢查也很重要。總之隨著檢測手段的不斷進(jìn)步以及對HPV感染和CIN轉(zhuǎn)歸機制的深入研究,相信宮頸癌將會被全面預(yù)防和。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　1 Burd EM. Human papillomavirus and cervical cancer.Clin Micro Rev,2003,16:1217.

　　2 Wright TC,Cox JT,Massad LS,et al. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical Ctological abnormalities. JAMA,2002,2:21202129.

　　3 沈鏗.宮頸上皮內(nèi)瘤變治療方法的選擇.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86：291294.

　　4 郎景和.子宮頸病變診斷與治療規(guī)范化的建議.見沈鏗,郎景和主編.婦科腫瘤面臨的問題和挑戰(zhàn).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.3743.

　　5 Human papillomavirus testing for triage of women with cytologic evidence of lowgrade squamous intraepithelial lesions: ba[x]seline data from a randomized trial. The Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance/LowGrade Squamous Intraepithelial LesionsTriage Study (ALTS) Group. J Natl Cancer Inst,2000,92:397402.

　　6 Andrew J，Kotaska B，Jasenka P，et al.Cervical Cleaning improves Pap smear quality.Canadian Medical Association Journal,2003,169:666671.

　　7 Wright TC,Cox LS,Massad LB,et al.2001 consensus guide lines for the management of women with cervical cytological abnormalities.JAMA,2002,287:2120.

　　8 Elieen M.Human papilloma virus and cervical cancer.Clin Microbiol Res,2003,16:18.