腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)30例分析

　　作者：寧克江,毛國(guó)良　　作者單位：天津市武清區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科

　　【關(guān)鍵詞】 潰瘍穿孔

　　自從Mouret等[1]首先報(bào)道腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)以來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者[2]也陸續(xù)開(kāi)展了此項(xiàng)手術(shù)。2002年1月至2006年12月我院共為30例胃十二脂腸潰瘍穿孔患者行腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)，療效滿(mǎn)意，報(bào)告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 30例患者中，男27例，女3例;年齡21～72歲，平均35.5歲。穿孔前有胃十二指腸潰瘍病史者20例，無(wú)臨床癥狀10例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為2.5～26 h，平均3.5 h，其中空腹穿孔19例，餐后穿孔11例。術(shù)前均有腹膜炎體征。立位腹平片顯示膈下有游離氣體者22例，占73.3%。十二指腸穿孔位于球部26例，穿孔直徑在0.3～1.0 cm;胃穿孔4例，均位于胃小彎側(cè)近胃竇部，穿孔直徑0.5～1.0 cm。腹腔積液500～1 000 ml，平均650 ml。
　　1.2 方法 均采用全麻，患者取頭高腳低位。氣腹腹壓10～13 mm Hg，先于臍部放置10 mm Trocar，進(jìn)30度腹腔鏡，探查腹腔內(nèi)情況，初步診斷為胃十二指腸穿孔后，再于劍突下、右肋緣和臍右側(cè)分別放置10、5、5 mm Trocar，吸凈腹腔積液及食物殘?jiān)蛛x肝臟臟面與十二指腸及胃小彎的粘連后于膿胎附著處找到穿孔灶，常規(guī)用腹腔鏡活檢鉗在穿孔邊緣取活檢，然后用3-0號(hào)可吸收線(xiàn)距穿孔稍遠(yuǎn)處的正常組織進(jìn)、出針，作全層間斷縫合3～4針，并加部分大網(wǎng)膜覆蓋?？p合修補(bǔ)確定后，沖洗肝下及膈下間隙、右結(jié)腸旁溝、盆腔，肝門(mén)處放置引流管作腹腔引流。2例因穿孔時(shí)間長(zhǎng)，穿孔部位水腫明顯;1例胃穿孔灶直徑約1.0 cm，病灶范圍大，無(wú)法行腹腔鏡下修補(bǔ)，故在沖洗腹腔并放置引流后，在腹腔鏡監(jiān)視下取靠近穿孔處腹壁4～5 cm縱切口，直視下常規(guī)修補(bǔ)。
　　2 結(jié)果

　　30例均成功完成腹腔鏡手術(shù)，其中3例在腹腔鏡輔助下完成。手術(shù)時(shí)間為30～100 min，平均60 min。術(shù)后持續(xù)胃腸減壓、禁食、補(bǔ)液，應(yīng)用抗生素及西米替丁、奧美拉唑等制酸藥物，不用或僅用1次止痛劑，第3～5天拔出胃管及腹腔鏡引流管，進(jìn)流質(zhì)飲食，第5～7天出院。全部病例無(wú)腸瘺、梗阻和腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生，切口一期愈合?；颊叱鲈汉罄^續(xù)服用制酸藥物2～3月，術(shù)后1個(gè)月查胃鏡，隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。
　　3 討論

　　胃十二指腸潰瘍穿孔是常見(jiàn)的外科急腹癥，其外科治療方法主要是有胃大部切除術(shù)及穿孔修補(bǔ)術(shù)，非手術(shù)治療僅適用于空腹穿孔，腹腔積液較少，癥狀輕的患者[3]。因?yàn)?0%以上胃十二指腸潰瘍穿孔小于5 mm，大于10 mm者僅占5%～10%[4]，單純穿孔修補(bǔ)較為容易。而且隨著H2受體阻斷劑及其質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用，胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后用藥物治療便可，所以，在治療胃十二指腸潰瘍穿孔方面穿孔修補(bǔ)術(shù)是一種較為理想的手術(shù)方式，而胃大部分切除術(shù)應(yīng)用得越來(lái)越少。
　　腹腔鏡技術(shù)以其微創(chuàng)性及直觀性應(yīng)用于治療胃十二指腸潰瘍穿孔取得了滿(mǎn)意療效[5]。腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)的手術(shù)方式比較有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)手術(shù)視野廣，腹腔灌洗;(2)操作輕柔，對(duì)腹腔內(nèi)其它臟器干擾小，可大限度地避免腹腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生;(3)創(chuàng)傷小，出血少，痛苦輕，恢復(fù)快;(4)減少切口感染，裂開(kāi)的發(fā)生;(5)對(duì)術(shù)前診斷不明確者，尚可明確診斷。本組治療結(jié)果表明：(1)絕大多數(shù)胃十二指腸潰瘍穿孔均能成功實(shí)施腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)，對(duì)穿孔部位水腫明顯者可行腹腔鏡輔助穿孔修補(bǔ)術(shù);(2)胃穿孔行修補(bǔ)術(shù)應(yīng)該慎重，對(duì)40歲以上，潰瘍大，穿孔大者，應(yīng)作術(shù)中快速冰凍切片，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃癌，及早做胃癌術(shù);(3)腹腔鏡行胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)要求術(shù)者具有較高的腹腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)，縫針進(jìn)出胃腸壁時(shí)不要有側(cè)向移動(dòng)，以免切割損傷，打結(jié)松緊適度，以外科結(jié)為宜;(4)對(duì)臟器及腹膜上粘附的膿苔，要用小紗布輕輕擦拭，再作沖洗。
　　總之，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修術(shù)具有患者損傷輕，臟器干擾小，腹腔沖洗方便、、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　1 Mouret P,Francois Y,Vignal J,et al.Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer.Br J Surg,1990,771006.

　　2 沈炎明，仇明，鄭成竹.腹腔鏡手術(shù)在胃十二指腸潰瘍外科治療中的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998，18：17-18.

　　3 吳階平，裘法祖主編.黃家駟外科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.1026-1028.

　　4 吳咸中，黃耀全主編.腹部外科實(shí)踐.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1990.422.

　　5 李波，胡三元，元玉忠，等.腹腔鏡治療胃十二指腸潰瘍穿孔的應(yīng)用體會(huì).腹腔鏡外科雜志，2003，8：202-203.