出血性休克病人動脈血漿一氧化氮和乳酸濃度的變化與預(yù)后的關(guān)系

裴凌　王俊科　許國忠　盛卓人 110001　沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科
　　【摘要】　目的　探討動脈血漿一氧化氮（NO）和乳酸濃度變化與出血性休克病人預(yù)后的關(guān)系。方法　應(yīng)用熒光分光光度法和光電比色法測定了48例創(chuàng)傷出血性休克病人動脈血中NO和乳酸濃度的動態(tài)變化，并與30例擇期手術(shù)病人進行對比，同時觀察NO和乳酸與創(chuàng)傷指數(shù)及預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果　出血性休克組NO濃度明顯低于擇期手術(shù)組（P<0.01），乳酸濃度明顯高于擇期手術(shù)組（P＜0.01），NO濃度與創(chuàng)傷指數(shù)和乳酸濃度呈明顯負相關(guān)。13例術(shù)后并發(fā)敗血癥的病人NO濃度仍低于正常值。結(jié)論　出血休克病人NO濃度降低是導(dǎo)致微循環(huán)紊亂和乳酸濃度升高的主要原因之一，NO濃度越低，乳酸濃度越高，病人預(yù)后越差。因此NO和乳酸濃度變化對判定出血性休克病人病情發(fā)展和預(yù)后有意義。 　　【關(guān)鍵詞】　休克，出血性　　一氧化氮　　羧酸類
　　Arterial plasma nitric oxide and lactate level in hemorrhagic shock patients　Pei Ling ,Wang Junke, Xu Guozhong, et al . Department of Anesthesiology, First Affiliated Hospital, China Medical University,Shenyang 110001
　　【Abstract】　ob[x]jective　To investigate the relationship between arterial plasma nitric oxide(NO) , lactate （LA ）concentration and prognosis of hemorrhagic shock patients. Methods　The blood levels of a NO and LA were measured with fluoropholometry and colorimetry in 48 hemorrhagic shock patients, and other 30 patients for selective surgery served as controls. Results　NO level was significantly lower and LA level was significantly higher in the hemorrhagic shock group than that of the control group respectively. NO level had a negative correlation with LA level and trauma index. NO level in the patients complicated by sepsis was still lower than that of the control group. Conclusion　Decrease of NO level may be a main cause of disturbance of microcirculation and increase of LA. The lower the NO level ,the higher the LA level , the worse the prognosis. So NO and LA level play an important role in forecasting progress of hemorrhagic shock patients.
　　【Key words】　Shock, hemorrhagic　　Nitric oxide　　Carboxylic acids

(Natl Med J China, 1998, 78：604-606)

　　嚴重創(chuàng)傷由于病人大量出血造成低血壓,低血氧而導(dǎo)致全身微循環(huán)紊亂。血中一氧化氮(NO)和乳酸(LA)作為一種血管調(diào)節(jié)機制和組織供氧指標(biāo)，在出血性休克病人血流動力學(xué)變化中的作用不容忽視。我們測定了48例出血性休克病人血中一氧化氮（NO）和乳酸濃度的變化，并觀察NO和乳酸濃度的變化與預(yù)后的關(guān)系，旨在探明NO及乳酸濃度變化對判定出血性休克病人預(yù)后的意義。
對象和方法
　　一 研究對象
　　1.失血性休克組：急診來診的創(chuàng)傷大出血病人48例，年齡32.5±13.1歲，創(chuàng)傷指數(shù)23.5±8.1，出血量1000～3000ml，創(chuàng)傷時間為3～8小時，按其預(yù)后分為非多器官功能衰竭(非MOF)組30例，MOF組18例，其中13例并發(fā)膿毒敗血癥，9例死亡。 　　2.擇期手術(shù)組：選擇無免疫疾病，未接受放化療的非腫瘤病人30例作為對照組，年齡33±11歲，男女各半。 　　3.正常對照組：來自健康獻血員30例，年齡28±11歲，男女各半。 　　二、測定方法 　　1.動脈血乳酸測定：取病人入手術(shù)室后手術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后3天、10天、20天、出重癥監(jiān)護病房(ICU)或死亡前動脈血20 μl，用光電比色法測定血乳酸濃度［1］。 　　2.動脈血漿NO濃度測定：取病人入手術(shù)室后手術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后3天、10天、20天、出ICU或死亡前動脈血2 ml，低溫離心，取血漿，應(yīng)用熒光染料4-羥基香豆素將NO代謝產(chǎn)物亞硝酸鹽染色，用分光光度法測定亞硝酸鹽含量并計算NO濃度［2］。 　　三、統(tǒng)計學(xué)處理
　　NO及LA值均用平均值±標(biāo)準差表示，各組均值采用方差分析和配對t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)處理。
結(jié)　　果
　　一、動脈血漿NO濃度變化：擇期手術(shù)組與正常對照值比較，差異無顯著意義（P>0.05），出血性休克組明顯低于擇期手術(shù)組（P<0.01）, NO濃度與創(chuàng)傷指數(shù)呈明顯負相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為r=-0.798，其中MOF組NO濃度明顯低于非MOF組（P<0.05），且NO濃度恢復(fù)時間明顯滯后，13例術(shù)后并發(fā)膿毒敗血癥的病人NO濃度仍低于正常對照值（P<0.05）。見表1。 　　二、動脈血乳酸變化：擇期手術(shù)組LA濃度與正常對照值比較，差異無顯著意義，出血性休克組明顯高于擇期手術(shù)組（P<0.01）, 其中MOF組LA濃度明顯高于非MOF組（P<0.05），前者恢復(fù)時間較后者延遲,13例并發(fā)膿毒敗血癥病人LA濃度在出ICU時仍較高。見表2。 　　三、NO與LA的相關(guān)性：NO與LA濃度呈明顯負相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為r＝－0.913，P<0.05。 　　四、NO、LA與病人預(yù)后的關(guān)系：出血性休克病人預(yù)后與NO和LA濃度有明顯的相關(guān)性，NO濃度越低，LA濃度越高，病人發(fā)生MOF的可能性越大，預(yù)后越差。13例并發(fā)MOF病人NO、LA濃度多在術(shù)后3～10天內(nèi)有一個大幅度的變化，10日后趨于平穩(wěn)或有所回升。而患者死亡率在前3日高，約占63%。
討　　論
　　NO在病人血壓及微循環(huán)調(diào)節(jié)中起著重要的作用［3］。已知感染性休克病人由于產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)激活了誘導(dǎo)性一氧化氮合成酶（iNOS）而使NO濃度明顯升高［4］,造成難以控制的微循環(huán)紊亂，而出血性休克病人血漿NO濃度變化目前尚有爭議。本研究應(yīng)用高靈敏度的熒光分光光度法，通過熒光染色劑標(biāo)記的亞硝酸根濃度測定了出血休克病人血中NO濃度的動態(tài)變化，結(jié)果表明，出血休克病人NO濃度明顯降低，且與創(chuàng)傷指數(shù)呈明顯負相關(guān)，即使在術(shù)后并發(fā)MOF和膿毒敗血癥的病人，NO值仍低于正常值，這與Ochoa等［5］的結(jié)論一致，可能是由于出血休克病人NO合成酶被抑制而導(dǎo)致NO合成下降。因為出血休克時，由于創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)激活了人體巨噬細胞釋放多種炎性介質(zhì)，尤其是氧自由基，它可直接作用于內(nèi)皮細胞膜造成脂質(zhì)過氧化損傷，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞功能障礙，使NOS受抑制，NO合成下降。另外創(chuàng)傷時由于失血造成低血壓，機體需保證重要器官的血流，而其他器官血管呈收縮狀態(tài)，血流減少，組織處于缺血缺氧狀態(tài)，此時血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生氧自由基可使NO迅速滅活。因此認為血管內(nèi)皮細胞是創(chuàng)傷失血性休克時的初靶器官［6］。 本試驗還發(fā)現(xiàn)NO濃度變化與MOF發(fā)生率呈明顯的相關(guān)性，病人發(fā)生失血性休克時NO濃度越低，預(yù)后越差，MOF組病人多在創(chuàng)傷后3～10天有一

表1　各組病人NO濃度變化(mmol/L，±s)
 

組別 例數(shù) 創(chuàng)傷指數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3天 術(shù)后10天 術(shù)后20天 出ICU前 擇期手術(shù)組 30 　 1030±203
1028±209
1033±206
1029±204
1027±199

出血休克組 　 　 　 　 　 　 　
非MOF 18 28.3±2.9
839±191*
862±181*
819±173*
929±187*
967±179

MOF 14 21.8±3.1
698±197**
534±231*
569±209**
689±173**
816±165**
 

注：與擇期手術(shù)組比較 * P<0.05，** P<0.01，MOF與非MOF組比較P<0.05，正常值為1026±209

表2　各組病人血乳酸濃度變化(g/L，±s)
 

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)畢 術(shù)后3天 術(shù)后10天 術(shù)后20天 出ICU前 擇期手術(shù)組 30 129±23
138±32
126±23
128±43
116±33
118±43

出血休克組 　 　 　 　 　 　 　
非MOF 30 645±36*
689±46*
538±46*
460±55*
291±45*
162±46

MOF 18 867±51**
886±36**
1 153±80**
931±50**
629±57**
292±36**

 

注：與擇期手術(shù)組比較* P<0.05，**P<0.01；MOF與非MOF組比較P<0.05，正常值為116±18

　　個大幅度的下降，這也正是MOF發(fā)生的初期，而非MOF組一般在休克糾正后NO值逐漸趨于平穩(wěn)或逐漸升高。 　　NO與LA濃度呈明顯負相關(guān)，尤其在MOF組，隨著NO濃度的持續(xù)下降，LA濃度呈持續(xù)升高狀態(tài)，說明嚴重創(chuàng)傷出血休克時機體處于高代謝狀態(tài)，對氧的需求量劇增，而此時由于大量出血血紅蛋白濃度過低，攜氧能力明顯下降，造成供氧不足，故機體此時存在嚴重氧債。使組織無氧代謝增加，LA升高。NO濃度降低還會造成肝功能障礙［7］，致使肝臟處理乳酸能力下降，使LA堆積。 　　以上研究表明，創(chuàng)傷出血性休克病人動脈血漿NO濃度變化與病人預(yù)后有明顯的相關(guān)性，NO濃度越低，乳酸濃度越高，病人預(yù)后越差，NO和LA濃度的變化直接影響著病人的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。因此，NO和LA濃度變化對判定創(chuàng)傷出血性休克病人的病程發(fā)展和預(yù)后有重要意義。
參考文獻
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