急性心肌梗死行急診PCI術中并發(fā)電風暴的搶救與護理

作者：李旭平 作者單位：廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,廣西南寧,530021

　　【關鍵詞】 急性心肌梗死,PCI 電風暴,電除顫,護理

　　急性心肌梗死(AMI)行急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(PCI)是采用機械的方法直接開通閉塞的冠狀動脈。這種治療方法與經(jīng)藥物治療相比有成功率高、預后好等特點，可以更多地搶救瀕死的心肌，縮小梗塞面積[1]。但由于部分心肌梗死患者存在潛在的危險因素，其風險性大，心肌梗死急性期，特別是24h內(nèi)，心肌電活動極不穩(wěn)定，常易出現(xiàn)各種心律失常。其中心室顫動為致命性心律失常，發(fā)病突然，可表現(xiàn)為意識喪失、抽搐等，如不及時救治，可造成患者死亡[2]。電風暴是指在24h內(nèi)出現(xiàn)2次或2次以上的復發(fā)性室速或室顫，通常需要電轉復和電除顫[3-4]，而早期明確診斷，及時發(fā)現(xiàn)致命性心律失常并進行積極有效的電除顫是搶救成功的關鍵[2]。我科于2009年1月至2011年1月收治了5例AMI患者，在行急診PCI過程中并發(fā)電風暴，經(jīng)過積極除顫搶救和精心治療護理，患者終康復出院。現(xiàn)將5例AMI在急診PCI術中并發(fā)電風暴的搶救與護理體會報告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 臨床資料 本組5例患者為男性，41～58歲，因突發(fā)持續(xù)性心前區(qū)疼痛2～5h不緩解來院就診。3例診斷為急性下壁心肌梗死，心電圖提示：Ⅱ、Ⅲ、avF ST段抬高0.3～0.4mV，心率40～52次/min、血壓80～90/50～65mmHg。2例診斷為急性廣泛前壁心肌梗死，心電圖提示：Ⅰ、avL、V1～V3 ST段抬高0.4～0.5mV，V4～V6 ST段抬高0.2～0.3mV，心率90～120次/min、血壓70～90/40～55mmHg。
　　1.2 PCI術流程及方法 流程：患者入住急診科后，經(jīng)急診科接診醫(yī)生初步診斷為AMI，立即通知心血管內(nèi)科醫(yī)生會診，經(jīng)心血管內(nèi)科醫(yī)生進一步確診，詢問病情及結合血化驗結果確診無急診PCI手術禁忌癥，征得患者及家屬同意并簽手術同意書后，心血管內(nèi)科會診醫(yī)生立即通知介入小組成員(介入小組成員接到通知后必須在20分鐘內(nèi)到位)。急診科護士迅速做好術前準備，包括術野備皮、用靜脈留置針建立有效靜脈通道、口服氯吡格雷300mg、拜阿司匹林300mg。完成術前準備后和急診科醫(yī)生一起把患者送至導管室。手術方法：PCI采用Judkins法，經(jīng)股動脈途徑，用6F造影導管，分別行左、右冠狀動脈冠脈造影，常規(guī)左冠脈透照體位4個，右冠脈透照體位2個。注射造影劑左冠狀動脈5～8ml/次，右冠脈4～6ml/次，手推注射。根據(jù)冠脈影像結果，結合患者心電圖及臨床癥狀，對“罪犯” 血管進行PCI治療。
　　1.3 結果 本組5例患者，3例為右冠狀動脈完全閉塞，1例為前降支完全閉塞，1例為左主干和前降支開口處95%狹窄，有3例患者在術中PTCA導絲通過狹窄處時出現(xiàn)室顫，2例患者在球囊進行預擴張時出現(xiàn)室顫，經(jīng)積極除顫搶救和使用抗心律失常、升壓藥、主動脈球囊反搏輔助治療等處理，心電恢復竇性心律。共植入支架5枚，除顫3～11次，后均搶救成功。
　　2 護理

　　2.1 術前準備 患者的準備：接到急診手術通知后，迅速做好搶救藥械、手術物品的準備和人力安排。盡快安置患者于手術臺，立即予吸氧、專人監(jiān)護心電并在床邊護理以防墜床，并做好術野皮膚的消毒。
　　搶救器械及藥品的準備：急診PCI患者病情危急，來勢兇猛，時間緊急，必須充分做好搶救器械和藥品的準備。如阿托品、利多卡因、多巴胺、胺碘酮、腎上腺素、異丙腎上腺素等，利多卡因和阿托品針應先用注射器抽吸好放于無菌盤內(nèi)備用。臨時起搏器、除顫儀、主動脈內(nèi)球囊反搏儀應處于應急備用狀態(tài)。
　　2.2 術中配合與急救護理 密切觀察病情：嚴密觀察患者心率、心律、血氧飽和度及壓力曲線的變化，注意患者的意識狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)異常變化。特別是在導管進入左、右冠狀動脈開口處、PTCA導絲通過閉塞狹窄處和球囊進行預擴張時，極易發(fā)生室速、室顫。本組有3例患者是PTCA導絲通過閉塞狹窄處時出現(xiàn)室顫，有2例患者是在球囊進行預擴張時出現(xiàn)室顫，均應及時發(fā)現(xiàn)并及時有效的進行除顫和積極抗心律失常、升壓及主動脈內(nèi)球囊反搏儀的輔助治療，才得以轉危為安。
　　分工協(xié)作，密切配合：急診PCI時應至少有2名導管護士在臺上配合(必要時需要3人)，明確分工，做到忙而不亂。1名護士專門負責觀察病人的意識、心電監(jiān)護及搶救藥械的使用。另1名護士負責遞送手術材料、抽吸藥品及各種數(shù)據(jù)資料的記錄。
　　正確使用除顫器：監(jiān)護電極片貼放時，注意避開電除顫部位，以免影響電除顫。除顫儀的電極板隨時保持心尖部的電極板放置在除顫儀的右側，心底部的電極板放置在左側，以保證除顫時能迅速并準確無誤的進行電除顫。每次除顫時稍微調整部位并保證有足夠的導電膏，防止多次電擊除顫造成皮膚燒傷。
　　安全護理：患者發(fā)生室顫時全身抽搐、意識喪失，因此手術前應及時使用約束帶限制患者上下肢活動，防止抽搐時動脈鞘管脫位，引起大出血，造成意外傷害[5]。
　　2.3 介入術后護理 術后病情觀察：術后患者均安排在CCU繼續(xù)治療。給予心電監(jiān)護、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度監(jiān)測、吸氧等。每天描記12導聯(lián)心電圖(患者有胸痛時應隨時描記心電圖)，由于術后留有鞘管，因此應妥善固定鞘管，注意穿刺局部情況及術肢的血運、動脈搏動及有無出血現(xiàn)象等，傾聽患者的主訴。及時準確遵囑用藥并觀察療效。發(fā)現(xiàn)問題及時匯報醫(yī)生，妥善處理。
　　并發(fā)癥的預防：首先，拔除鞘管時容易引起穿刺口疼痛，疼痛可誘發(fā)迷走神經(jīng)反射，導致心動過緩、血壓下降，從而使冠脈血流減少[6]。因此，拔除鞘管時應做好局部充分麻醉，護士做好心理護理分散患者的注意力，同時備好阿托品、多巴胺及利多卡因。其次，預防靜脈血栓的形成，術后24h指導患者床上活動雙下肢，必要時予以按摩。
　　皮膚護理：為防止患者皮膚灼傷，除顫前電極上均勻涂抹導電膏，本組病人有1例經(jīng)電除顫11次的患者胸部皮膚輕微發(fā)紅，有輕微觸痛，無破損、出血。給予紅霉素軟膏涂抹患處，并保持局部皮膚的清潔干燥，避免摩擦，1周內(nèi)。
　　心理護理：交感神經(jīng)過度興奮是發(fā)生電風暴的促發(fā)因素，患者在極度悲痛、絕望等狀態(tài)時，由于兒茶酚胺過度分泌增加，冠狀動脈痙攣或阻塞，自主神經(jīng)功能嚴重失衡等，可誘發(fā)電風暴?；颊呓?jīng)歷了劇烈的疼痛并伴有瀕死感，再加上要求制動等，患者處于極度恐懼狀態(tài)。護士應多關心詢問患者的自覺癥狀，鼓勵其說出害怕的原因，根據(jù)患者的具體情況進行心理評估并給予及時的、有針對性的心理干預，同時做好家屬的心理疏導，共同關心患者，使其積極配合各種治療和護理。
　　健康教育：護士用通俗易懂的語言向患者講解AMI的相關知識，告知用藥的目的、術側肢體制動及臥床休息的重要性，使他們產(chǎn)生一種安全感、信任感，良好的心境始終貫穿于疾病的治療和護理過程中，從而幫助患者正確認識疾病，提高對疾病發(fā)作的應急能力，有助于減少或避免抑郁等不良心理狀態(tài)的發(fā)生[7]。
　　3 討論

　　3.1 加強護理人員的?？婆嘤?，是急診PCI的基礎 急診PCI患者病情危重，變化復雜、突然，加強導管護士的?？婆嘤?，在日常工作中應嚴格交接班制度，把工作做到制度化、規(guī)范化，保證各種搶救設備、物品、藥物的完好率。導管室護士應熟悉患者的病情，熟練掌握電風暴發(fā)作的臨床表現(xiàn)及分析電風暴發(fā)作的特征性心電圖，有預見性的做好搶救的準備。手術時思想高度集中、沉著冷靜、才思敏捷、反應迅速、有條不紊，才能在電風暴來臨時給予及時、有效的救治，穩(wěn)操勝券。
　　3.2 程序化的術前準備是急診PCI的前提 在AMI的搶救治療中，講究的是“時間就是心肌”， 要將無序的術前準備改為術前準備具體化、執(zhí)行醫(yī)囑程序化。程序化的護理縮短了術前準備的時間，為搶救更多的瀕死心肌贏得了時間。
　　3.3 主動脈球囊反搏的使用是急診PCI并發(fā)電風暴治療的強有力的輔助治療措施 對于重癥AMI患者使用IABP可以有效地增加冠脈內(nèi)血流及心肌灌注，改善左室功能，從而為心源性休克患者進行血運重建贏得了治療時間和提供了必要的保障[8]，降低了臨床事件的發(fā)生率和死亡率[9]。本組有2例患者使用主動脈球囊反搏進行輔助治療，強有力的提高了手術的成功率。
　　【參考文獻】
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