瘤內(nèi)分塊切除巨大腦膜瘤22例體會(huì)

　　作者：李連

　　【關(guān)鍵詞】 巨大腦膜瘤;瘤內(nèi)分塊切除

　　巨大腦膜瘤尤其是源自顱底或功能區(qū)巨大腦膜瘤的手術(shù)目前仍是一個(gè)比較困難的問(wèn)題。巨大腦膜瘤患者因顱內(nèi)壓力高，顯露困難，在腫瘤切除的開(kāi)始階段沒(méi)有足夠的手術(shù)操作空間，若強(qiáng)行牽拉腦組織以增加操作空間，勢(shì)必造成難以恢復(fù)的功能障礙。我科自2004年6月至2008年6月，采用硬膜小切口，瘤內(nèi)分塊切除腫瘤，后處理蒂部的辦法，共完成22例巨大腦膜瘤患者的手術(shù)治療，報(bào)道如下。
　　資料與方法
　　1.一般資料
　　本組男性8例，女性14例，年齡43～69歲，病程2～8年，主要臨床癥狀和體征為頭痛、頭暈、進(jìn)行性加重的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、抽搐、視力下降、嘔吐、記憶力下降、眼底水腫、不全癱瘓、嗅覺(jué)喪失等。腫瘤生長(zhǎng)部位：嗅溝腦膜瘤4例，蝶骨嵴腦膜瘤5例，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤2例，矢狀竇旁腦膜瘤6例(冠狀縫前2例，中央溝附近4例)，頂葉凸面腦膜瘤3例，天幕腦膜瘤2例。腫瘤大小：全部大于7 cm，大者達(dá)11 cm。全部病例術(shù)前均行CT、MR掃描，5例術(shù)前行DSA檢查。
　　2.手術(shù)方法

　　插管全麻，根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)的部位選擇適當(dāng)?shù)捏w位，硬膜打開(kāi)前的手術(shù)操作同一般開(kāi)顱術(shù)，硬膜懸吊后在顯微鏡下操作，硬膜打開(kāi)2～3 cm的切口，腫瘤位于蝶骨嵴的先打開(kāi)側(cè)裂池放出腦脊液，使腦組織塌陷;腫瘤位于前顱底(如源自嗅溝、鞍結(jié)節(jié))可將額極切除2 cm×2cm到達(dá)腫瘤界面;凸面腫瘤打開(kāi)硬膜后即可分塊切除。分塊切除應(yīng)按下面步驟有序進(jìn)行：暴露2 cm×2　cm大小的腫瘤界面，雙極電凝由表及里電灼腫瘤，把一定深度和范圍的腫瘤電灼至發(fā)白，使之形成一個(gè)近似立體的圓柱或圓錐狀無(wú)血區(qū)，然后將此區(qū)域內(nèi)腫瘤切除，基本無(wú)出血，接著擴(kuò)大電灼的區(qū)域，再進(jìn)行切除，如此反復(fù)，直至將腫瘤基本掏空，后處理腫瘤囊皮，此時(shí)因壓力下降，腫瘤與腦組織的界面或已自動(dòng)分離或稍加牽拉即可分離，蒂部及周圍正常血管清晰顯露，分離后完成腫瘤全切除。術(shù)中隨著腫瘤的逐步縮小，操作空間的增大，顱內(nèi)壓力會(huì)逐步下降，可逐步擴(kuò)大硬膜的切口，要將受腫瘤侵犯的硬膜一并切除，后止血，行硬膜修補(bǔ)，逐層關(guān)顱。手術(shù)過(guò)程基本或很輕微牽拉腦組織。
　　結(jié)果

　　本組22例患者，其中20例在鏡下行全切除，占91%。1例蝶骨嵴腦膜瘤因腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈粘連緊密，行次全切除;1例小腦幕上下腦膜瘤內(nèi)側(cè)與腦干有粘連且術(shù)中出血多，僅做大部切除。有殘留者和矢狀竇旁腦膜瘤雖鏡下全切，術(shù)后仍建議患者行γ刀治療。按simpson分級(jí)：1級(jí)切除3例，2級(jí)切除17例，3級(jí)切除1例，4級(jí)切除1例。術(shù)后病理報(bào)告：內(nèi)皮型(合體細(xì)胞型)15例，成纖維型(纖維細(xì)胞型)3例，混和型3例，血管型1例。術(shù)后1例遺留緘默(小腦幕腦膜瘤);1例術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)腦脊液鼻漏(嗅溝腦膜瘤)，經(jīng)抗炎、臥床、腰穿持續(xù)引流后治愈;對(duì)側(cè)輕度偏癱3例(肌力Ⅳ)，3個(gè)月后恢復(fù)正常;另有1例為術(shù)后第二天對(duì)側(cè)上肢肌力Ⅱ～Ⅲ級(jí)，4天后出現(xiàn)對(duì)側(cè)上下肢全癱，CT檢查為術(shù)區(qū)大片水腫，2個(gè)月后僅恢復(fù)有Ⅱ～Ⅲ級(jí)肌力。嗅覺(jué)完全喪失2例。本組沒(méi)有死亡病例。
　　討論

　　對(duì)巨大腦膜瘤的手術(shù)方法絕大數(shù)學(xué)者都贊同這樣的觀點(diǎn)，即：術(shù)前充足的備血，甚至對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞，足夠大的切口，充分暴露并游離腫瘤，先阻斷腫瘤蒂部的血供，爾后分塊或完整切除腫瘤[1，2]。但在實(shí)際操作過(guò)程中卻比較困難，尤其是蒂部的暴露、出血的控制，原因很簡(jiǎn)單：腫瘤太大，沒(méi)有手術(shù)操作空間。瘤內(nèi)分塊切除的方法無(wú)需分離腫瘤，無(wú)需先阻斷腫瘤血供就可以將腫瘤切除。硬腦膜的切口要小，可避免硬腦膜大切口所帶來(lái)的腦組織膨出，這在功能區(qū)巨大腦膜瘤的手術(shù)時(shí)尤其重要。切腫瘤時(shí)先用雙極電凝由表及里電灼腫瘤，把一定深度和范圍的腫瘤電灼至發(fā)白，使之形成一個(gè)立體的圓柱或圓錐狀無(wú)血區(qū)，然后將此區(qū)域內(nèi)腫瘤切除，基本無(wú)出血，爾后擴(kuò)大電凝范圍，再切除，如此反復(fù)交替進(jìn)行，腫瘤逐步縮小，手術(shù)操作空間逐步擴(kuò)大，腫瘤周圍的重要血管、神經(jīng)不用過(guò)多牽拉腦組織也會(huì)逐漸顯露，當(dāng)腫瘤僅剩囊壁時(shí)，腦組織的壓力明顯降低，腦組織與腫瘤多已自動(dòng)分離，無(wú)需再手術(shù)分離，同時(shí)，進(jìn)入腫瘤的供血血管自然顯露，極易電凝切斷。本組22例均采用此方法，鏡下全切20例，1例小腦幕上下腦膜瘤經(jīng)幕上下開(kāi)顱，腫瘤巨大，質(zhì)地比較堅(jiān)硬，血供豐富，是本組病例術(shù)中出血多的，出血量達(dá)3500 ml，僅行simpson4級(jí)切除(大部份切除)。對(duì)于血供豐富的腫瘤，完全實(shí)施該技術(shù)有一定難度，此時(shí)，術(shù)中應(yīng)做適當(dāng)變通，可采用內(nèi)外結(jié)合方式交替進(jìn)行切除[3]，或?qū)@類患者術(shù)中應(yīng)用CUSA，相信能更好地切除腫瘤。1例顳葉底部巨大腦膜瘤手術(shù)過(guò)程順利，但術(shù)后出現(xiàn)逐漸加重地對(duì)側(cè)肢體偏癱，到術(shù)后第4天出現(xiàn)完全偏癱，復(fù)查CT沒(méi)有發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)出血，為大面積梗死表現(xiàn)，考慮可能是術(shù)中搔擾大血管，出現(xiàn)遲發(fā)性腦血管痙攣，引起小血管梗塞所致，國(guó)內(nèi)有類似報(bào)道，使用東菱克栓酶效果好[4]，開(kāi)始我們對(duì)此問(wèn)題重視不夠，未及時(shí)進(jìn)行有效處理，改進(jìn)后未再發(fā)生類似情況。筆者的體會(huì)是：分塊切除的方法可用簡(jiǎn)單的手術(shù)器械完成復(fù)雜的手術(shù)操作，大限度的減少手術(shù)帶來(lái)的醫(yī)源性傷害如神經(jīng)功能的缺失、大量的術(shù)中失血等，值得在有條件的基層醫(yī)院推廣。
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