腔內(nèi)技術(shù)在雙側(cè)上尿路結(jié)石致腎功能不全治療中的應(yīng)用

　　 作者：匡載星,肖宏湖,簡(jiǎn)繼文 作者單位：江西省萬安縣人民醫(yī)院,343800

　　【摘要】 目的 探討腔內(nèi)技術(shù)在雙側(cè)上尿路結(jié)石致腎功能不全治療中的應(yīng)用價(jià)值和體會(huì)。方法 回顧分析應(yīng)用輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡治療38例雙側(cè)上尿路結(jié)石致腎功能不全患者的診治。結(jié)果 28例患者術(shù)后血Cr、 BUN降至正常，8例血Cr BUN分別穩(wěn)定于135—286mmol/L、7.7—12 mmol/L，1例未愈出院，1例死亡出院。結(jié)論 腔內(nèi)技術(shù)損傷小，并發(fā)癥少，應(yīng)作治療，對(duì)不能及時(shí)解除梗阻的患者應(yīng)采取有效引流。
　　【關(guān)鍵詞】 輸尿管鏡取石術(shù)(URL) ,經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(PCNL) ,腎功能不全,上尿路結(jié)石
　　泌尿系結(jié)石可引起尿路梗阻，如不及時(shí)處理，終會(huì)導(dǎo)致腎功能損害，雙側(cè)上尿路結(jié)石引起的急性梗阻是導(dǎo)致腎功能不全，甚至尿毒癥的重要原因。我院2003年1月至2010年6月共收治雙側(cè)上尿路結(jié)石患者38例，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下：
　　1.對(duì)象與方法
　　1.1臨床資料

　　本組38例，男26例，女12例，年齡20—65歲，平均47.6歲。雙側(cè)腎結(jié)石8例，雙輸尿管結(jié)石5例，雙腎雙輸尿管結(jié)石2例，雙腎結(jié)石一側(cè)輸尿管結(jié)石 4例，一側(cè)腎結(jié)石雙輸尿管結(jié)石10例，一側(cè)腎結(jié)石對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石7例，一側(cè)腎無功能或腎切除，對(duì)側(cè)腎或輸尿管結(jié)石2例，有結(jié)石手術(shù)史9例。臨床表現(xiàn)為腰痛 32例，無尿2例，少尿8例，惡心嘔吐28例，發(fā)熱3例，重度貧血3例，浮腫8例，高血壓5例，血高于正常10例，反復(fù)尿路感染者10例，實(shí)驗(yàn)室檢查尿比重小于1.005者20例。BUN9.5—48.5mmol/L，平均17.2 mmol/L Cr178 umol/L—1790 umol/L，平均542 umol/L 。尿培養(yǎng)陽性16例，多為大腸桿菌、變形桿菌。所有患者均行KUB，B超檢查及選擇性行CT檢查，逆行插管造影檢查，經(jīng)皮腎穿刺引流后再行造影檢查。B超檢查陽性率(94.7%)。
　　1.2治療方法

　　圍手術(shù)期及時(shí)糾正酸中毒及水電解質(zhì)紊亂，糾正貧血，控制血壓，應(yīng)用無腎毒性抗生素防治感染及其它支持治療。所有患者均行手術(shù)治療，其中行經(jīng)反腎造瘺或輸尿管鏡下插管引流再行PCNL5例;經(jīng)血液透析等內(nèi)科綜合治療后再行URL或PCNL3例;單側(cè)URL加對(duì)側(cè)PCN再行PCNL5例;一期雙側(cè)URL8例;一側(cè)URL再行對(duì)側(cè)PCNL10例;雙側(cè)分次分期PCNL6例。
　　2.結(jié)果

　　出院時(shí)36例患者癥狀消失或明顯緩解，1例未愈出院，1例死亡。癥狀消失或明顯緩解的36例患者中5例Cr、BUN仍輕度升高，31例患者隨診6月至1 年，Cr、BUN正常為28例;3例Cr、BUN升高者分別維持在135—286umol/L、7.7—12 mmol/L。KUB及IVP、B超提示腎積水明顯減輕或消失，腎結(jié)石復(fù)發(fā)2例，一側(cè)腎萎縮2例，腎結(jié)石殘留3例，殘留結(jié)石位于腎盞中，不影響尿液的排泄。
　　3.討論

　　雙側(cè)上尿路結(jié)石梗阻引起的急性腎功能衰竭治療的目的是外科處理解除梗阻，保護(hù)腎功能。有研究表明，急性梗阻的患者腎功能89%是可逆的[1]。腎功能的恢復(fù)程度與梗阻時(shí)間相關(guān)，及時(shí)有效地解除尿路梗阻是治療本病的關(guān)鍵。對(duì)梗阻時(shí)間長(zhǎng)、腎積水重的患者，選擇創(chuàng)傷小、時(shí)間短的手術(shù)方法積極引流。比如經(jīng)皮腎造瘺(PCN)、輸尿管鏡下逆行置管引流，進(jìn)一步配合血液透析等內(nèi)科綜合治療，改善患者的一般情況，為以后進(jìn)一步行PCNL，成功治療這類急危重患者奠定基礎(chǔ)。文獻(xiàn)報(bào)道完全梗阻36小時(shí)內(nèi)解除梗阻，腎小球?yàn)V過率和腎小管功能可望全部恢復(fù);梗阻超過2周者，45%—50%可恢復(fù);超過3周者，15%—30%可恢復(fù);若超過6周，則很難恢復(fù)[2]。本組接受腔鏡治療的38例患者中 28例(74%)腎功能恢復(fù)正常，治療效果良好，也進(jìn)一步說明腔內(nèi)技術(shù)的應(yīng)用越來越靈活。
　　雙側(cè)上尿路結(jié)石而形成的急性梗阻患者，全身情況差，貧血、凝血功能障礙，腎組織充血水腫，開放手術(shù)損傷大，恢復(fù)慢。本文資料提示，URL同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管中下段結(jié)石，侵襲性小，成功率高，安全有效，在處理急性梗阻性腎衰中占有重要地位，對(duì)于結(jié)石梗阻于輸尿管中下段患者，應(yīng)作為治療。同時(shí)上尿路結(jié)石不能馬上經(jīng)輸尿管鏡進(jìn)行操作以解除梗阻者，PCN是安全和必需的，而且造瘺口為日后進(jìn)行腎結(jié)石碎石取石治療提供了通道，但要注意，考慮到為了日后進(jìn)一步碎石取石治療方便的需要，穿刺引流部位盡可能選擇經(jīng)腎后盞組進(jìn)行[3]。本組行PCN后再次PCNL或一次性PCNL均系腔內(nèi)技術(shù)的運(yùn)用，且達(dá)到了滿意的效果。
　　急性梗阻所致的急性腎功能不全，經(jīng)外科處理后功能多能迅速恢復(fù);慢性腎功能不全的患者血肌酐值雖然不如急性腎功能不全患者高，但治療后血肌酐下降不明顯或有輕度升高。本組患者28例Cr、BUN恢復(fù)正常，8例Cr、BUN分別在135—286 umol/L、7.7—12 mmol/L之間。我們認(rèn)為慢性腎功能不全患者其原因是部分腎功能因長(zhǎng)期梗阻造成不可逆損害，雖然梗阻解除了，但功能不能恢復(fù)。因此應(yīng)用腔內(nèi)技術(shù)處理雙側(cè)上尿路結(jié)石仍需遵循以下原則：(1)雙側(cè)輸尿管結(jié)石，如總腎功能好，先處理梗阻嚴(yán)重的一側(cè)，如果總腎功能較差，則處理腎功能較好的一側(cè)，條件許可，可雙側(cè)同時(shí)手術(shù)。(2)雙側(cè)輸尿管結(jié)石的客觀條件相似，先處理主觀癥狀較重或技術(shù)上容易處理的一側(cè)。(3)一側(cè)輸尿管結(jié)石一側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。(4)雙腎結(jié)石，一般先處理容易處理且安全的一側(cè)，如果腎功能差，梗阻重，建議先行PCN，腎功能改善后再處理結(jié)石。(5)孤立腎上尿路結(jié)石或雙上尿路結(jié)石致急性梗阻性無尿，只要情況許可，都應(yīng)及時(shí)外科處理。(6)尿毒癥期上尿路結(jié)石患者，建議先血流透，病情好轉(zhuǎn)后再處理結(jié)石[4]。
　　雙側(cè)尿路梗阻易引起腎功能不全，甚至尿毒癥等腎功能損害，需盡早診斷和處理。KUB、B超檢查便捷，可使90%以上的患者獲得確診，應(yīng)予[5]。本組患者均行B超檢查，其中陽性率94.7%，與以上結(jié)果相符。同時(shí)對(duì)確診困難患者，可進(jìn)一步使用腔內(nèi)技術(shù)逆行插管造影或穿刺順行造影檢查。
　　隨著腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)器械和技術(shù)的不斷發(fā)展和日益成熟，輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡等微創(chuàng)技術(shù)已能處理大部分泌尿系結(jié)石，且療效高、損傷小，并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快，大部分腎功能不全患者甚至尿毒癥患者可以耐受。本組36例患者行微創(chuàng)手術(shù)治療效果良好，因此，腔內(nèi)技術(shù)應(yīng)作為梗阻性腎功能不全，尿毒癥患者的方法。
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