經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石術(shù)治療孤立腎上尿路結(jié)石

　　作者：孫家慶,吳永第,晁亮,王軍起,謝書(shū)良　　作者單位：徐州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院,221003

　　[摘要] 目的 探討經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石術(shù)治療孤立腎復(fù)雜上尿路結(jié)石的療效及安全性。方法 B超引導(dǎo)下建立皮膚腎臟取石通道，采用瑞士EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石術(shù)治療18例孤立腎上尿路結(jié)石，其中復(fù)雜腎結(jié)石16例、輸尿管上段結(jié)石2例。結(jié)果 18例均成功建立取石通道，一期單通道取石11例，雙通道取石1例;二期單通道取石5例，雙通道取石1例。一期取凈10例，二期取凈5例，結(jié)石取凈率83.3%。術(shù)后輸血1例，無(wú)氣胸、內(nèi)臟損傷、大出血及尿源性敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石術(shù)治療孤立腎復(fù)雜上尿路結(jié)石創(chuàng)傷小、療效好、安全可靠，值得推廣。
　　[關(guān)鍵詞] 孤立腎;結(jié)石;經(jīng)皮腎鏡;碎石術(shù)
　　我院自2007年6月～2009年8月，共對(duì)18例孤立腎上尿路結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 臨床資料

　　本組共18例，男12例，女6例;年齡9～77歲，平均56歲;其中解剖性孤立腎6例，功能性孤立腎12例。術(shù)前均行血常規(guī)、腎功能、B超、X線造影檢查，必要時(shí)行CT及ECT檢查。孤立腎腎結(jié)石16例，其中鑄型結(jié)石9例、多發(fā)結(jié)石6例，結(jié)石大直徑1.6～7.0cm;輸尿管上段結(jié)石2例，結(jié)石大長(zhǎng)徑1.4～2.6cm。腎功能不全13例，其中急性腎功能不全1例，Cr155～810μmol/L，13例有不同程度腎積水，合并腎盂輸尿管連接部(UPJ)狹窄2例，11例有ESWL史，8例有同側(cè)腎或輸尿管開(kāi)放手術(shù)史，尿路感染6例，其中1例發(fā)熱，T>38.5℃。9例伴高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎等內(nèi)科疾病。術(shù)前因急性腎功能不全及嚴(yán)重上尿路感染行腎穿刺造瘺各1例，常規(guī)行中段尿培養(yǎng)，控制尿路感染，糾正高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病至符合手術(shù)要求。
　　1.2 手術(shù)方法

　　患者采用腰硬聯(lián)合麻醉(兒童可采用氣管插管全麻)，取截石位，膀胱鏡下(小兒可用輸尿管鏡)行患側(cè)輸尿管置入F4～5輸尿管導(dǎo)管，并用膠布固定于氣囊導(dǎo)尿管上接生理鹽水滴注創(chuàng)建人工腎積水。無(wú)積水或者積水較少者可在生理鹽水中加入亞甲藍(lán)。置管成功后改為俯臥位(心肺功能較差者可采用斜俯臥位)，腹部墊一軟墊，B超引導(dǎo)下在第11肋間或第12肋下、腋后線與肩胛下角線范圍內(nèi)選擇目標(biāo)盞，以17.5或18G穿刺針穿刺，穿刺成功后置入專用導(dǎo)絲，以筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F16，再以套疊式金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張至F18～21。根據(jù)需要推入F20.8或F24腎鏡鞘，置入腎鏡尋找結(jié)石，以瑞士EMS公司第三代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石設(shè)備做碎石器?？筛鶕?jù)結(jié)石情況建立第二至第三個(gè)取石通道。碎石清石后順行置入F5～7DJ管及F16～20腎造瘺管。合并UPJ狹窄同期經(jīng)皮腎鏡下以自制電鉤或鈥激光切開(kāi)狹窄處。術(shù)后5～7d復(fù)查X片，若無(wú)結(jié)石殘留或殘留結(jié)石<2cm則拔除腎造瘺管，殘留結(jié)石行ESWL治療，若殘留結(jié)石>2cm，則行二期PCNL。
　　2 結(jié)果

　　18例均成功建立取石通道，一期單通道11例，雙通道1例。二期單通道5例，包括術(shù)前造瘺2例，結(jié)石巨大，碎石時(shí)間長(zhǎng)，改二期手術(shù)1例，結(jié)石殘留1例，術(shù)中出血1例，二期雙通道1例。二期有5例配合軟膀胱鏡下鈥激光碎石。一期取凈10例，二期取凈5例，結(jié)石取凈率83.3%(15/18)。結(jié)石清石時(shí)間20～150min，平均95min。3例仍有結(jié)石殘留，碎石1～2次后1例排凈，2例殘留結(jié)石定期隨訪。UPJ狹窄2例，8～12周拔除DJ管，1例通暢，另1例有多次手術(shù)史仍有狹窄，定期更換DJ管。術(shù)后1周復(fù)查腎功能，2例因孤立腎皮質(zhì)較薄，腎功能改善不明顯，3例有不同程度恢復(fù)，其余均恢復(fù)至正常范圍。術(shù)后輸血1例，余無(wú)氣胸、內(nèi)臟損傷及尿源性敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。
　　3 討論

　　孤立腎是由于先天的原因致一側(cè)腎缺如或后天的原因致一側(cè)腎切除或功能衰竭。由于孤立腎是維持健康僅有的一個(gè)腎臟，處理不當(dāng)會(huì)加重腎功能損害甚至功能喪失，因此正確處理孤立腎上尿路結(jié)石顯得尤為重要。開(kāi)放手術(shù)出血多、損傷大，顯然不能作為孤立腎上尿路結(jié)石治療的方法。ESWL損傷小、費(fèi)用低、方便，90%以上的尿路結(jié)石可用ESWL治療[1]，但對(duì)多發(fā)結(jié)石、鹿角形結(jié)石、直徑>2cm的結(jié)石、嵌頓結(jié)石，需反復(fù)多次碎石，而碎石次數(shù)的增加會(huì)明顯增加腎功能受損的程度[2]，同時(shí)大結(jié)石的ESWL也會(huì)增加石街的發(fā)生率[3]，因此ESWL對(duì)僅有一個(gè)功能的孤立腎復(fù)雜上尿路結(jié)石不是理想的治療方法。隨著鈥激光、氣壓彈道等先進(jìn)設(shè)備的應(yīng)用，目前經(jīng)皮腎穿刺取石(PCNL)技術(shù)較傳統(tǒng)的大通道(F30～36)取石有了顯著的改進(jìn)，使孤立腎上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療有了更理想的選擇。我們對(duì)孤立腎復(fù)雜腎結(jié)石以新型經(jīng)皮腎鏡取石，通道擴(kuò)至F21，置入F24腎鏡短鞘;而對(duì)較簡(jiǎn)單腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石則擴(kuò)張至F18，置入F20.8腎鏡長(zhǎng)鞘，既有大通道的優(yōu)勢(shì)，又有微造瘺的優(yōu)點(diǎn)。EMS碎石清石系統(tǒng)有多種碎石方式：氣壓彈道可迅速擊碎結(jié)石，超聲碎石清石具有強(qiáng)大的吸附功能，可將結(jié)石進(jìn)一步擊碎并吸出體外，二者可單獨(dú)使用或聯(lián)合應(yīng)用。碎石過(guò)程中腎臟始終處于常壓或輕微負(fù)壓狀態(tài)，從而避免了高壓沖洗可能導(dǎo)致的返滲及感染的危險(xiǎn)。本組有2例腎盞內(nèi)充滿膿栓，為感染性結(jié)石，直接以超聲方式先吸出膿液及膿栓，再碎石清石，術(shù)后均未發(fā)生尿源性敗血癥等嚴(yán)重感染。本組結(jié)石清石時(shí)間平均95min，結(jié)石取凈率83.3%，無(wú)大出血病例，均明顯優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)。
　　我們認(rèn)為，PCNL治療孤立腎上尿路結(jié)石應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前做好圍手術(shù)期治療，糾正內(nèi)科疾病，增加病人對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受程度，腎積膿伴發(fā)熱者術(shù)前應(yīng)行腎穿刺造瘺引流，控制感染后二期手術(shù)，以防感染擴(kuò)散，急性腎功能衰竭者術(shù)前應(yīng)行腎造瘺或透析，以糾正腎衰，增加手術(shù)安全性;②仔細(xì)閱讀X線、CT片等，設(shè)計(jì)佳穿刺路徑，因?yàn)镻CNL仍具有一定的侵襲性，取石通道的成功建立不僅有利于孤立腎結(jié)石的處理，而且可減少腎單位的喪失，故有學(xué)者[4]建議應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作;③術(shù)中如遇出血、視野不清晰，應(yīng)封閉工作鞘5～10min，如不出血可繼續(xù)操作，如仍有出血應(yīng)及時(shí)停止手術(shù)，放置腎造瘺管或內(nèi)置氣囊腎造瘺管壓迫止血，選擇二期手術(shù)，切忌在視野不清的情況下盲目操作。本組有1例因出血改二期手術(shù)，視野清晰;④術(shù)中應(yīng)避免腎鏡角度擺動(dòng)過(guò)大，勉強(qiáng)取石，以防腎盞撕裂造成大出血;⑤盡可能選擇單通道取石，以減少術(shù)中出血及盡量保存殘留腎單位，殘留結(jié)石根據(jù)情況行ESWL或二期PCNL，曾國(guó)華等[5]認(rèn)為，殘留結(jié)石<2cm可行ESWL治療，>2cm可選擇PCNL結(jié)合軟膀胱鏡下鈥激光碎石.我們?cè)诙赑CNL中有5例配合軟膀胱鏡下鈥激光碎石，效果良好;⑥術(shù)中穿刺抽出較多膿液或較多膿栓，應(yīng)以超聲方式先清除膿液及膿栓，降低沖洗液壓力，并給予地塞米松10mg，以防尿源性敗血癥發(fā)生;⑦如結(jié)石巨大或手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，病人不能耐受時(shí)，應(yīng)及時(shí)停止手術(shù)改二期取石。
　　總之，經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石具有療效可靠、損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是孤立腎復(fù)雜上尿路結(jié)石較為理想的治療方法。
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