磷酸鈣人工骨移植治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

　　 作者：簡爭光 作者單位：蘇州市相城人民醫(yī)院骨科,江蘇,蘇州,215131

　　【摘要】 目的 觀察磷酸鈣人工骨植入治療累及距下關(guān)節(jié)跟骨骨折的臨床療效。方法 對我院2003年1月至2007年6月期間21 例(25足)跟骨骨折患者行植入磷酸鈣人工骨加跟骨解剖鋼板內(nèi)固定治療的資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 按照美國足踝骨科協(xié)會后足評分系統(tǒng)評價(jià)術(shù)后療效，結(jié)果優(yōu)13足，良7足，可3足，差2足，優(yōu)良率80.0%。結(jié)論 磷酸鈣人工骨治療跟骨骨折療效滿意。
　　【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折;磷酸鈣;內(nèi)固定
　　跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(伴有嚴(yán)重跟距關(guān)節(jié)面損傷、塌陷)是跟骨骨折臨床上較為常見的一種類型。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折長期以來一直被認(rèn)為預(yù)后不良，臨床上可引起后足跟部疼痛、行走困難，嚴(yán)重影響生活及工作[1]。距下關(guān)節(jié)，又稱距跟關(guān)節(jié)，其結(jié)構(gòu)甚為復(fù)雜，對中后足的生物力學(xué)起重要作用。我院從2003年1月至2007年6月收治21 例(25足)累及距下關(guān)節(jié)的嚴(yán)重跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折患者，采用植人磷酸鈣人工骨加跟骨解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，觀察其臨床預(yù)后，探討該手術(shù)方法的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 本組21 例，男14 例，女7 例;年齡25～63 歲，平均38.6 歲。雙側(cè)骨折4 例，共25足。受傷原因：高墜傷16 例，交通事故傷4 例，其他傷1 例。其中17 例合并其他損傷，包括9 例胸腰椎壓縮性骨折，6 例合并踝部骨折，3 例腦損傷，1 例肱骨干骨折，1 例多發(fā)性肋骨骨折和血?dú)庑?、?chuàng)傷性休克。損傷至手術(shù)時(shí)間3～18 d，平均6.9 d。所有患者術(shù)前均攝雙側(cè)足正側(cè)位、跟骨軸位X線片和患側(cè)的Broden位X線片，18 例術(shù)前行三維CT重建檢查。
　　1.2 手術(shù)方法 患者側(cè)臥位，術(shù)側(cè)肢體向上。采用跟骨外側(cè)“L”形切口，起于外踝尖近側(cè)4～4.5 cm，腓骨后緣與跟腱之間，在足跟與外踝中點(diǎn)處弧形延伸，走行于外踝與足底之間，止于跟骰關(guān)節(jié)，手術(shù)刀緊貼跟骨外側(cè)壁從下向上骨膜下剝離保護(hù)腓骨長短肌腱，腓腸神經(jīng)，用2～3根2 mm克氏針插入距骨內(nèi)牽開皮瓣。跟骨外側(cè)壁顯露后，用小的骨膜剝離器插入到外側(cè)壁的骨折線內(nèi)，撬開向外膨出的跟骨外側(cè)壁，顯露后關(guān)節(jié)面的骨折情況，確定骨折面，用骨膜剝離器鈍性分離分清凹陷骨塊與關(guān)節(jié)面的關(guān)系，在跟骨克氏針牽引下，直視復(fù)位后跟距關(guān)節(jié)面。恢復(fù)Bhler角、Gissane角及跟骨長度、寬度、高度和內(nèi)外翻，用克氏針臨時(shí)固定。選用合適鈦鋼板，預(yù)彎貼伏后螺釘固定，其中l(wèi)枚螺釘向內(nèi)側(cè)固定到載距突上?；顒泳嘞玛P(guān)節(jié)檢查固定的牢固度和活動度，沖洗創(chuàng)面。從外撬撥跟骨外側(cè)壁，缺損處植入磷酸鈣人工骨。C型臂X線機(jī)透視下，檢查骨折的復(fù)位情況、鋼板固定和螺釘長度，關(guān)閉切口。留置負(fù)壓引流管1根，加壓包扎傷足，抬高患肢。術(shù)后常規(guī)使用抗生素5～7 d。術(shù)后24 h開始腳趾主、被動活動，48～72 h拔除引流管。術(shù)后當(dāng)天床邊拍X線片，8～12周復(fù)查X線片和CT掃描。骨折線消失后開始扶拐負(fù)重活動，練習(xí)行走。
　　1.3 療效評估 功能評定采用美國足踝骨科協(xié)會后足評分系統(tǒng)評價(jià)，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為一般，小于70分為差。影像學(xué)分析：測定手術(shù)前跟骨的Bhler角，與術(shù)后1～2年再次入院取內(nèi)固定時(shí)的Bhler角比較。并發(fā)癥評估包括切口感染、腓腸神經(jīng)損傷、腓骨肌腱炎、畸形愈合、跟腓撞擊癥、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。
　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對術(shù)前術(shù)后Bhler角應(yīng)用配對t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2 結(jié) 果
　　本組21 例(25足)全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～16個(gè)月，平均12個(gè)月。根據(jù)美國足踝骨科協(xié)會后足評分標(biāo)準(zhǔn)，平均分為86.2分(65～99分)，優(yōu)13足，良7足，可3足，差2足，優(yōu)良率80.0%。影像學(xué)檢查，術(shù)前Bhler角-25°～22°，平均4°;術(shù)后隨訪Bhler角18°～42°，平均24.8°，兩者有顯著差異。術(shù)后并發(fā)癥情況：切口表淺感染2足(8.0%)，腓腸神經(jīng)損傷1足(4.0%)，腓骨肌腱炎1足(4.0%)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3足(12.0%)。
　　3 討 論
　　跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療長期以來一直存在爭議，保守治療易導(dǎo)致畸型愈合、跟腓撞擊征、腓骨肌腱炎等諸多并發(fā)癥，手術(shù)治療在臨床日益普及。我們的研究表明，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，優(yōu)良率達(dá)到80.0%。手術(shù)療效與許多文獻(xiàn)報(bào)道相似[2～3]，但并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá)28.0%。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床常見，致殘率高。
　　跟骨有4個(gè)關(guān)節(jié)面，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，形態(tài)不規(guī)則，復(fù)位較困難。Gavlik等[4]認(rèn)為，進(jìn)行跟骨距下關(guān)節(jié)保留及跟骨解剖重建的標(biāo)準(zhǔn)是恢復(fù)跟骨高度、寬度、水平長度及軸長，同時(shí)恢復(fù)Bhler角、Gissane角。因此，良好的復(fù)位和牢穩(wěn)的固定是獲得良好療效的基礎(chǔ)。以下幾個(gè)方面應(yīng)加以注意：a)術(shù)前制定跟骨復(fù)位計(jì)劃。仔細(xì)研究影像學(xué)資料，熟悉復(fù)位的參照點(diǎn)。參照點(diǎn)包括跟骨前下緣(Gissane角)、距骨后關(guān)節(jié)面、跟骨后關(guān)節(jié)面、跟骨結(jié)節(jié)及外側(cè)壁。應(yīng)特別注意Gissane角處的跟骨后關(guān)節(jié)面下緣對合情況，此處對合欠佳表明后關(guān)節(jié)面前外側(cè)部分旋轉(zhuǎn)移位。b)顯露要充分，用骨刀掀起跟骨外側(cè)壁，顯露塌陷、翻轉(zhuǎn)的跟骨后關(guān)節(jié)面骨折塊。將跟骨外側(cè)壁和跟骨后關(guān)節(jié)面的骨折塊撬起，充分顯露跟骨內(nèi)側(cè)壁、載距突和跟骰關(guān)節(jié)。c)有次序復(fù)位，X線透視確保復(fù)位質(zhì)量。先復(fù)位跟骨內(nèi)側(cè)壁，X線透視跟骨軸位，確定已充分糾正內(nèi)翻畸型、恢復(fù)跟骨高度，用克氏針臨時(shí)固定。再整復(fù)后關(guān)節(jié)面，X線透視跟骨Brodens位，確定跟骨后關(guān)節(jié)面平整，用克氏針臨時(shí)固定，后復(fù)位外側(cè)壁。d)跟骨鋼板牢穩(wěn)固定。
　　在跟骨骨折獲得良好復(fù)位的情況下，造成的骨缺損的處理雖然有一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究顯示，植骨與不植骨的治療結(jié)果無顯著差異[5]。但對嚴(yán)重骨缺損多主張植骨，一般認(rèn)為植骨的指征是骨缺損大于2 cm3或用長螺釘固定難以維持后關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位。植骨時(shí)可采用大塊結(jié)構(gòu)性植骨和顆粒狀填充性植骨。對復(fù)位效果來說，顆粒狀填充性植骨較好[6]。本組使用的磷酸鈣人工骨顆粒，是經(jīng)高溫?zé)Y(jié)，并特殊工藝處理，含有規(guī)則交聯(lián)微孔。微孔孔徑約為100～300 μm，具有較好的骨傳導(dǎo)性，微孔結(jié)構(gòu)利于周邊骨細(xì)胞的長入，并且交聯(lián)微孔利于細(xì)胞在人工骨內(nèi)的存活。人工骨的主要成分是磷酸三鈣，有良好的降解性[7]，終被人體吸收替代，使用時(shí)避免取自體髂骨而給患者帶來不必要的痛苦，不會造成供骨區(qū)的并發(fā)癥。人工骨無抗原性，也避免了從同種或異種取骨所帶來的傳染性及排異反應(yīng)，在臨床應(yīng)用上既安全又經(jīng)濟(jì)。
　　雖然切開復(fù)位內(nèi)固定加植骨術(shù)能取得較為滿意的臨床療效，但術(shù)后易發(fā)生腓骨肌腱炎、跟腓撞擊癥、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后期并發(fā)癥[8]。本組25足中，腓骨肌腱炎1 例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3 例，總發(fā)生率為16.0%。這些并發(fā)癥會導(dǎo)致行走疼痛，嚴(yán)重者致患者傷殘。而跟骨的良好復(fù)位、牢穩(wěn)固定和早期功能鍛煉是減少這些并發(fā)癥的前提。術(shù)中注意骨膜下剝離，保護(hù)腓骨長短肌腱的腱鞘，就能有效防止腓骨肌腱炎的發(fā)生。
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