不穩(wěn)定踝部骨折脫位手術治療

　　 作者：何學泉 作者單位：廣西宜州，宜州市懷遠中心衛(wèi)生院

　　【摘要】 目的總結不穩(wěn)定踝部骨折脫位切開復位內固定手術方法及療效。方法1999年10月─2009年12月，對38例不穩(wěn)定踝部骨折脫位行切開復位內固定術。結果38例全部均獲隨訪，隨訪時間5~21個月，平均12個月。療效根據Baird-Jachaon評定系統(tǒng)評定：優(yōu)24例，良9例，可4例，差1例。優(yōu)良率86.8%。術后未發(fā)生感染，骨折不愈合，骨折畸形愈合等并發(fā)癥。結論采用手術切開復位內固定治療不穩(wěn)定踝部骨折脫位可獲得骨折的解剖復位，較理想地恢復踝關節(jié)功能。
　　【關鍵詞】 踝關節(jié);骨折脫位;內固定術

　　踝部骨折為關節(jié)內骨折，且人體負重量大關節(jié)。站立時全身重量均落在踝關節(jié)上，行走時的負重約為體重5倍，是常見的關節(jié)內骨折，約占全身骨折3.92%，青壯年易發(fā)生[1]。當踝部發(fā)生骨折脫位時，如治療不當，常并發(fā)骨折不愈合、畸形愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等。筆者自1999年10月─2008年12月采用切開復位內固定術治療不穩(wěn)定踝部骨折脫位38例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。
　　1臨床資料

　　1.1一般資料本組38例，男25例，女13例;年齡15～70歲，平均32.6歲。致傷原因：車禍傷18例、跌傷12例、墜落傷8例。閉合性骨折33例，開放性骨折5例。根據Luge-Hanaen分類：旋前外展型10例，旋前外旋型18例，旋后內收型4例，旋后外旋型6例。其中有10例，三踝骨折。受傷至手術時間5h~12d。
　　1.2手術方法開放性骨折均急診手術治療，閉合性骨折均在2周內手術治療，采用硬膜外麻醉，上止血帶。采用標準，內踝切口顯露內踝骨折端，外踝采用平行腓骨縱行切口顯露骨折端。有后踝骨折行內固定，將內踝切口延長，外踝用脛腓骨Gatellier-Chastang切口來完成。術前經X線檢查有內踝骨折時先行內踝骨折，其次外踝骨折內固定，再次內踝骨折內固定。后踝骨折從后向前用松質骨螺釘固定。外踝橫形骨折且骨折線在脛腓下聯(lián)合平面，用松質骨螺釘內固定，外踝骨折有下列情形采用趙虬等[2]方法固定：(1)對無須處理后踝骨折的旋后外旋型三踝骨折，外踝多在下脛腓聯(lián)合水平發(fā)生前下向后上的短斜行或螺旋形骨折;(2)在將外踝骨折的遠端向下掀起顯露后踝骨折的情況;(3)在旋前外旋型三踝骨折中有下脛腓聯(lián)合以上的腓骨骨折以及下脛腓聯(lián)合分離的。內踝骨折用兩枚松質骨螺釘固定，骨折塊小考慮用松質骨螺釘內固定有爆裂可能則用雙克氏針固定并粗可吸收線張力帶固定。有下脛腓聯(lián)合分離，骨折內固定完成后，踝關節(jié)按骨折類型在應力下檢查有無副韌帶損傷，有則用粗可吸收線修補。
　　1.3術后處理術后不行外固定，抗炎及脫水消腫3d后囑患者盡可能行踝關節(jié)屈伸功能鍛煉，行自主、被動踝關節(jié)功能鍛煉無疼痛后，開始行不負重著地踝關節(jié)功能鍛煉，骨折愈合后完全負重行走。
　　2結果

　　本組38例均獲隨訪，時間5~21個月，平均12個月;療效評定根據Baird-Jachson評分系統(tǒng)評定[2]：優(yōu)24例，良9例，可4例，差1例;優(yōu)良86.4%。術后未發(fā)生感染，骨折不愈合，骨折畸形愈合等并發(fā)癥。
　　3討論

　　3.1解剖復位、保持踝部關節(jié)面平整的重要性踝關節(jié)由脛骨、腓骨下端和距骨組成。而踝穴由脛骨、腓骨下端構成，而內踝 、后踝、外踝及其韌帶構成踝關節(jié)穩(wěn)定的解剖基礎，其中任其一出現(xiàn)損傷都有使踝關節(jié)失穩(wěn)可能，踝穴寬度增加，將導致距骨在踝穴內偏移、旋轉，踝關節(jié)與距骨接觸面將減少，尤以內踝、外踝、后踝為重要。而內踝、外踝、后踝的解剖復位及堅強內固定，是預防踝穴增寬及踝關節(jié)失穩(wěn)的解除基礎，也是防止骨折不愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎的先決條件。踝關節(jié)面比髖、膝關節(jié)面小，但承受的體重即大于髖膝關節(jié)，而踝關節(jié)接近地面，作用于踝關節(jié)的承重應力無法得到緩沖，因此對踝關節(jié)骨折的治療較其他部位要求更高。踝關節(jié)骨折解剖復位的重要性越來越被人們所認識，骨折后如果關節(jié)面稍有不平或關節(jié)間隙稍有增寬，均可發(fā)生關節(jié)炎。Ramsey等指出，距骨向外錯位1mm，即可使脛距關節(jié)面的接觸減少42%。距骨在踝穴內輕度傾斜，關節(jié)面所受到應力由于承重面積變小而明顯增加，是導致踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的原因[3]。Wimsey統(tǒng)計距骨有傾斜或移位者，發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎者占75%。只有精確復位，才能得到良好的治療效果[1]。后踝骨折較大時亦使踝關節(jié)面減少而壓力增加。如后踝骨折累及關節(jié)面超過25%~30%，應行切開復位內固定治療，以穩(wěn)定踝關節(jié)及減少關節(jié)面不規(guī)則而導致發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的危險。實驗證明脛骨后部骨折累及關節(jié)面超過30%可在向后的方向上造成踝關節(jié)不穩(wěn)[2]。榮國威[4]所述亦證實。本組手術治療能在直視下行骨折解剖復位及堅強內固定，關節(jié)面平整的恢復，取得的治療效果亦證實以上所述。
　　3.2腓骨和(或)外踝骨折解剖復位與固定踝關節(jié)的穩(wěn)定性有賴于距骨在踝穴內的穩(wěn)定性，而距骨的穩(wěn)定性取決于外踝的正確復位及有效固定。其除是踝關節(jié)的外側結構外，還是重要的承重結構。王亦璁所述，腓骨與重要性日益受到更多的重視，腓骨可傳導1∕6的體重。腓骨骨折的縮短和或移位，是發(fā)生踝關節(jié)不穩(wěn)和骨關節(jié)炎的常見原因。在踝關節(jié)的穩(wěn)定中，外踝起著關鍵的作用，姜保國等認為外踝的長度和對位是踝關節(jié)整復中重要的一環(huán)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎先發(fā)生在外側關節(jié)面[5]。外踝構成踝穴的外側壁，其本的軸線與腓骨干縱軸之間相交成向外的100°～150°，以適應距骨外側突。當對外踝骨折做內固定時，不應使此角度變小，以致踝穴變窄。有大量文獻證實：Scanton等(1966)指出當踝關節(jié)以前足負重站立時，由于腓骨肌、屈拇長肌和脛后肌的收縮，腓骨平均下移2.4mm，這種移動增強了踝關節(jié)跖屈位時的穩(wěn)定性。在治療踝關節(jié)骨折脫位并外踝下脛腓分離時，應該恢復下脛腓聯(lián)合的完整與穩(wěn)定。為此必須重視外踝或腓骨中下1∕3骨折的正確復位，防止發(fā)生側方、前后、旋轉或重疊移位[3]。Rablno等經臨床和實驗證實，如內外發(fā)生骨折，只有先將外踝解剖復位，距骨在踝穴中的位置才能獲得滿意。當三踝骨折時距骨可發(fā)生向外移位，因此只有將外踝和距骨解剖復位和固定后，才能恢復踝關節(jié)的正常解剖關系[2]。腓骨骨折面高于下脛腓聯(lián)合平面以及骨折面，手術時必須注意，不使骨折端發(fā)生重疊縮短，否則外踝上移。外踝移位，踝穴可隨而增寬，使距骨在踝穴中失去穩(wěn)定性，是日后發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的重要原因[1]。
　　3.3下脛腓聯(lián)合損傷及副韌帶損傷處理 踝關節(jié)韌帶是維持踝關節(jié)的重要結構。不穩(wěn)定踝部骨折常有踝韌帶損傷，若治療不當可后遺關節(jié)不穩(wěn)，可繼發(fā)關節(jié)腫脹，繼而發(fā)展為關節(jié)粘連及創(chuàng)傷性關節(jié)炎，應像治療骨折一樣重視韌帶整復治療。尤應注意三角韌帶完全斷裂及下脛腓分離的治療。生物力學研究顯示，下脛腓聯(lián)合完全撕裂時不改變踝關節(jié)壓力;切斷三角韌帶，距骨外移，脛距接觸區(qū)減少到40%，接觸壓增加到36%。如果術中不能修復踝關節(jié)內側結構、穩(wěn)定性，即使腓骨無移位，也應固定下脛腓關節(jié)[6]。而同時有三角韌帶斷裂及脛腓下關節(jié)韌帶損傷，踝關節(jié)極度不穩(wěn)定，在行內、外固定后，有下列情況應行下脛腓關節(jié)固定[4]：(1)固定后腓骨仍有外移或在外旋、外翻應力下踝穴增寬，距骨向外側移動;(2)伴有三角韌帶斷裂;(3)內踝骨折較小，可能僅波及前結節(jié)，但同時存在三角韌帶深層的斷裂。在手術過程中，用拉鉤向外拉腓骨(下分離試驗)，如腓骨向外移動大于4mm，則表明聯(lián)合韌帶完全撕裂[7]。本組可4例中3例及差1例為早期病例，由于對下脛腓聯(lián)合損傷認識不足未行固定所致，而后病例充分認識到下脛腓聯(lián)合損傷固定的重要性用前所述方法行下脛腓聯(lián)合固定后取得良好療效。
　　3.4術后功能鍛煉所有的關節(jié)術后都應行功能鍛煉使其恢復原有的功能和接近原來功能。踝部骨折通過解剖復位及牢固固定，術后可早期自主行踝關節(jié)活動使骨骼及軟組織血運增加，減少組織及關節(jié)水腫，促使骨折早期愈合，防止關節(jié)粘連僵硬，恢復關節(jié)功能，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率是非常有益的。
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