跟骨骨折手術(shù)治療及保守治療的臨床分析

　　作者：楊福彪1,常克武2,徐德衡3　 　作者單位：1黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院,150001；2黑龍江七臺(tái)河市人民醫(yī)院,154600;3黑龍江哈爾濱市第五醫(yī)院,150001

　　【摘要】目的 探討骨移植治療跟骨骨折的優(yōu)點(diǎn)及手術(shù)方法。方法 采用植骨加內(nèi)固定復(fù)位治療跟骨骨折56例。結(jié)果 本組56例, 療效優(yōu)30例, 良16例, 差10例。結(jié)論 骨移植加固定治療, 大程度恢復(fù)了跟骨的形態(tài)、關(guān)節(jié)面平整及Bohler角, 減少并發(fā)癥。
　　【關(guān)鍵詞】跟骨損傷,外科學(xué),骨折,骨折固定術(shù)
　　選取我院收治跟骨骨折100例, 對(duì)其中56例進(jìn)行內(nèi)固定植骨手術(shù)治療, 并進(jìn)行隨訪1-3年, 取得了較好的效果, 報(bào)告如下。
　　1　臨床資料

　　1.1 一般資料　本組男40例, 女16例; 年齡16-58歲。其中左足24例,右足32例;均為高處墜落傷致閉合性骨折。合并胸腰椎骨折6例,四肢長(zhǎng)管狀骨折12例, 受傷至手術(shù)時(shí)間為8-13d。所有患者術(shù)前常規(guī)攝跟骨側(cè)位及軸位X線片, Bolher角0°-20°, Gissane角89°-100°。骨折按paley[1]根據(jù)骨折線的走行方向和數(shù)量將跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為四型: a 型剪力骨折, b型舌型骨折, c型中央塌陷型骨折, d型粉碎型骨折。其中舌型和中央塌陷型可分為2個(gè)亞型即不伴有粉碎性骨折和伴有粉碎性骨折。其中a型20例, b型24例, c型22例, d型10例, 均采用跟骨外側(cè)入路、跟骨鋼板內(nèi)固定, 其中自體髂骨植骨22例。
　　1.2 治療方法　硬膜外麻醉, 緊貼跟骨外側(cè)壁進(jìn)行骨膜下剝離。將腓骨長(zhǎng)、短肌腱、腓腸皮神經(jīng)與筋膜皮瓣一并牽向上方,完全顯露跟骨外側(cè), 用骨刀掀起跟骨外側(cè)壁的碎骨片?？辞甯枪钦垡莆环较蚣熬嘞玛P(guān)節(jié)面塌陷情況。根據(jù)術(shù)前評(píng)估和直視下,了解跟骨骨折類型及移位情況撬撥復(fù)位, 可用斯氏針撬撥,克氏針臨時(shí)內(nèi)固定。術(shù)中C臂X線機(jī)透視見關(guān)節(jié)面骨折完全復(fù)位,距下關(guān)節(jié)面完全恢復(fù)對(duì)稱，均勻的關(guān)節(jié)間隙, Bolher角及Gissane角恢復(fù)正常。骨缺損可以植骨。將跟骨外側(cè)骨碎片復(fù)位, 再在外側(cè)放置跟骨鋼板固定。沖洗切口, 放置引流片, 逐層縫合切口, 加壓包扎。術(shù)后應(yīng)用抗生素7-15d,患肢抬高,功能位固定,早期功能鍛煉,術(shù)后12-20周負(fù)重鍛煉。
　　2　結(jié)果

　　本組均進(jìn)行隨訪,隨訪時(shí)間平均15個(gè)月,按張鐵良[2]100分評(píng)分方法。其中優(yōu)良率paleyⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別為96%、92%、91%、63% , 總優(yōu)良率85%。
　　術(shù)后創(chuàng)口局部滲液10例, 切口感染2例, 經(jīng)換藥愈合。術(shù)后X線片顯示距下關(guān)節(jié),Bolher角及Gissane角恢復(fù)良好。
　　3　討論

　　3.1 手術(shù)的必要性　跟骨骨折以往多采用非手術(shù)治療, 但由于保守治療不易使關(guān)節(jié)面完全整復(fù), 復(fù)位后也不易維持, 出現(xiàn)并發(fā)癥終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯增高, 故療效難以讓人滿意。隨著對(duì)跟骨研究的深入及內(nèi)固定器材的不斷改進(jìn),手術(shù)治療跟骨骨折的療效得到了顯著的提高。跟骨為人體大的附骨, 是足弓的重要組成, 對(duì)人體的負(fù)重及行走至關(guān)重要。跟骨骨折大部分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。主要由于垂直壓縮應(yīng)力引起, 導(dǎo)致跟骨高度喪失, 寬度增加及距下關(guān)節(jié)面塌陷, X線表現(xiàn)為Bolher角及Gissane角減小。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療可使跟骨形態(tài)及力線恢復(fù)正常, 距下關(guān)節(jié)解剖復(fù)位, 同時(shí)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定允許患者早期功能鍛煉, 能減少跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并發(fā)癥的發(fā)生。取得良好臨床療效的關(guān)鍵在于距下關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位, 跟骨寬度、高度及Bolher 角及Gissane角恢復(fù)正常[3],大量病例治療結(jié)果顯示切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折, 其臨床療效優(yōu)于非手術(shù)組,優(yōu)良率85%。
　　3.2　手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇　目前在跟骨骨折內(nèi)固定手術(shù)時(shí)機(jī)上已趨于統(tǒng)一。由于跟骨外側(cè)缺少有彈性的軟組織, 骨折后足部腫脹嚴(yán)重, 多有張力性水泡, 需待腫脹消退后方可手術(shù)。一般在傷后10-14d, 否則由于鋼板植入引起切口張力高, 容易出現(xiàn)皮膚壞死和切口感染,手術(shù)宜采用外側(cè)L切口, 轉(zhuǎn)角處圓鈍, 足部切口位于足背皮膚和足底皮膚交界處, 此切口對(duì)皮膚血供影響小[4]。皮膚和皮下組織要全層切開, 應(yīng)在骨膜下銳性剝離, 避免過度牽拉。也可采用數(shù)根克氏針做切口皮膚邊緣牽拉代替拉鉤, 減少損傷, 術(shù)后出血較多, 應(yīng)常規(guī)放置引流, 另外植骨可促進(jìn)骨折愈合, 防止關(guān)節(jié)面塌陷, 有利于固定的穩(wěn)固, 術(shù)后早期功能鍛煉。
　　3.3　影響跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折預(yù)后因素　許多學(xué)者研究表現(xiàn), 影響跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折預(yù)后的因素主要為跟骨橫徑增寬, 跟腓間隙變窄, 距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)面不平整, 距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)退行性改變和Bolher 角度變小等。其中跟骨橫徑增寬和跟腓間距變窄引起跟腓碰撞和腓骨肌腱嵌壓為跟骨骨折后疼痛的常見病因。
　　此外, 距下關(guān)節(jié)面不平整引起的距下關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎, 也是跟骨骨折后疼痛的另一原因, 跟骨骨折后遺疼痛的常見部位為足跟脂肪墊及跟骨外側(cè)腓骨肌腱走行部位。其次為距下關(guān)節(jié), 早期功能鍛煉, 及時(shí)驅(qū)除患足足底的淤血, 減少跗跖關(guān)節(jié)與跖趾關(guān)節(jié)的粘連, 防止脂肪墊萎縮, 可有效降低跟骨骨折的重要后遺癥和步行疼痛的發(fā)生率。
　　【參考文獻(xiàn)】
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　　[4] 郭峰,管仲,張金喜.可塑跟骨鈦鋼板內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折[J].浙江臨床醫(yī)學(xué), 2006, 5 (8) : 473.