椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折

　　作者：黃協(xié)贊,湯國良,陳基才,陳順寶,高寶遠,劉峰 作者單位：新疆庫爾勒市273醫(yī)院骨二科,841000

　　【摘要】 目的 探討椎旁肌間隙入路在胸腰椎骨折手術治療中的應用。方法 臨床治療12例胸腰椎骨折患者，術中均采用椎旁肌間隙入路。結果 12例患者手術效果良好，術后切口無感染，手術切口均為甲級愈合。手術時間、術中出血明顯低于傳統(tǒng)后正中入路手術。結論 椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折術中出血量少、手術時間短、術后恢復快、并發(fā)癥少，治療效果滿意。
　　【關鍵詞】椎旁肌間隙入路,胸腰椎骨折
　　傳統(tǒng)后正中入路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定是治療胸腰椎骨折的常用方法之一，但存在椎旁肌的廣泛剝離和后柱結構的進一步損傷，導致術后臨近節(jié)段退變加快，特別在多節(jié)段椎體骨折和跳躍性椎體骨折選擇傳統(tǒng)手術入路，顯得對后方結構破壞過大，影響臨床療效。我科于2010年1月至2011年1月采用胸腰椎椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折患者12例，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。
　　1 臨床資料

　　1.1一般資料 本組12例，均為男性;年齡20～55歲，平均(35.6±4.5)歲;車禍傷6例、高處墜落3例、砸傷3例;單椎體骨折8例，T12病變3例，L1病變3例，L2病變2例，4例為兩椎體及以上病變，其中1例為T9、12及腰1骨折。
　　1.2手術方法 麻醉生效后，患者取俯臥位，在身旁兩側適當?shù)乜v行放置枕墊，要求腹部能完全自如地呼吸，以減少脊髓周圍靜脈叢的淤滯，容許靜脈叢內(nèi)的血液回流到下腔靜脈，減少術中出血。C型臂X透視正側位，確定傷椎部位，做好體表標志。沿中線做一縱行皮膚切口，以傷椎后正中皮膚切口，切開皮下脂肪組織，向兩側適當牽開游離，腰背筋膜于棘突旁2cm處切開，可見長肌與多裂肌之間的自然分界面。用手指作鈍性分開，直達關節(jié)突。顯露椎弓根進針點后插入導針定位，透視下見定位準確后植入椎弓根螺釘，安裝連接棒，視情撐開椎體高度并后擰緊頂絲，閉合胸腰筋膜及皮膚切口[1]。
　　1.3術后處理 術后常規(guī)應用抗生素預防感染，術區(qū)疼痛減輕后檢查X光片，了解骨折復位情況，患者術后6周內(nèi)以臥床為主，可在胸腰椎固定器保護下適當下地活動，3個月后復查X光片，不需繼續(xù)穿戴胸腰椎固定器。
　　2 結果

　　本組12例患者，手術結果優(yōu)良。手術時間40～95min，術中出血120～500ml。術后切口均甲級愈合。術后患者均獲隨訪，隨訪時間2～13個月，平均9個月，全部患者恢復良好，未發(fā)生感染，復查X光片顯示，未出現(xiàn)斷釘、斷棒和松動情況，傷椎前緣高度和后凸畸形角均無明顯丟失。
　　3 討論

　　傳統(tǒng)后正中入路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定是治療胸腰椎骨折的經(jīng)典手術方式，應用范圍廣泛，適用于多種脊柱手術操作，為廣大骨科醫(yī)生熟悉掌握使用，但是，傳統(tǒng)后正中入路手術需將椎旁肌從骨質(zhì)上整塊地行骨膜下剝離，范圍通常從棘突向下外側剝離并沿椎板剝到椎間小關節(jié)，剝離范圍廣泛，造成手術時間長、出血多、創(chuàng)傷大，而且術后椎旁肌通過瘢痕與椎板愈合，椎旁肌血供受影響，引起缺血性萎縮，另有學者認為在術中使用牽開器，可造成肌肉內(nèi)壓升高，血供受阻，從而導致后腰背肌萎縮、無力，術后腰背不適[2]。同時，術中剝離椎旁肌時不可避免地損傷背側分支血管，通常需強力電凝止血達到較好止血效果，但通常會損傷伴行神經(jīng)，導致腰背肌失神經(jīng)支配和肌肉纖維化。
　　本組病例手術時采用椎旁肌間隙入路，是長肌與多裂肌之間的自然分界面，避免損傷營養(yǎng)血管和過多剝離椎旁肌，與我科采用傳統(tǒng)后正中手術入路術中出血量300～1000ml相比，本組病例術中出血量明顯減少。術中出血量少，利于手術視野清晰，相應方便操作，縮短手術時間。術中患者基本可不予輸血，對多節(jié)段手術時間長者輸血量也不超過400ml。在鈍性分開肌肉間隙過程中，肌纖維被逐漸推開，其排列順序不會發(fā)生明顯改變，手術以后肌纖維之間不形成疤痕組織，基本保留了椎旁肌間隙軟組織的生理功能，降低了術后腰背部疼痛的發(fā)生率[3]。
　　椎旁肌間隙入路操作簡便，由于從肌間隙自然分界面進入，基本無阻力，手指觸及關節(jié)突后上下端輕柔鈍性分離，椎板拉鉤兩側牽開手術區(qū)域，即可顯露椎弓根釘進釘點，而傳統(tǒng)后正中入路向兩側剝離椎旁肌張力大，需使用牽開器，牽拉強度、牽拉時間和手術的暴露范圍都會對椎旁肌的供血產(chǎn)生影響。椎旁肌缺血時間過長代謝紊亂，從而造成壞死萎縮，導致術后腰背不適。在多節(jié)段椎體骨折和跳躍性椎體骨折椎旁肌間隙手術入路更具有明顯優(yōu)勢，肌間隙中進入擴大暴露手術范圍相當簡單，而傳統(tǒng)后正中入路則需剝離較多組織，創(chuàng)傷明顯加大，對后期恢復產(chǎn)生影響。
　　總之，采用椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折能獲得良好治療效果，其缺點是不能行椎管探查、減壓、椎間融合以及椎管內(nèi)其他疾患的治療。在不需要行椎管探查減壓，單純后方固定手術操作中，具有傳統(tǒng)入路手術無可比擬的優(yōu)勢。
　　【參考文獻】
　　[1] 苗華.骨科手術入路解剖學[M].安徽科學技術出版社，2005：274-277.

　　[2] Kawaguchi Y，Matsui H，Tsuji H.Back muscle injury after posterior 1umbar spine surgery-A histologic and enzymatic analysis.Spine，1996，21(8)：941～944.

　　[3] Ozgur BM, Yoo K, Rodriguez G, et al. Minimallyinvasive technique for transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF)[J]. Eur Spine J, 2005, 14: 887-894.