經(jīng)纖維支氣管鏡氬等離子體凝固治療中央型肺癌20例

         【摘要】 目的評價經(jīng)纖維支氣管鏡氬氣刀治療晚期支氣管肺癌引起氣道狹窄的臨床應(yīng)用價值。方法選取2013年 】1月至2013年12月經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)氬等離子體凝固( APC)治療20例中央型肺癌患者，從癥狀體征、胸部CT、氣
道狹窄再通療效、不良反應(yīng)及并發(fā)癥方面進(jìn)行評價。結(jié)果20例患者進(jìn)行治療后癥狀體征及胸部CT均明顯改善，氣道狹窄再通療效評價示：顯效14例(70%)，有效6例( 307e)，無效O例，總有效率達(dá)。結(jié)論在治療肺癌致氣道狹
窄方面，APC是一種安全、有效、并發(fā)癥少的方法。 
         【關(guān)鍵詞】 肺癌；纖維支氣管鏡；氬等離子體 
         近年來，支氣管肺癌的發(fā)病率和病死率在各種惡 性腫瘤之中居首位，約85%的患者在出現(xiàn)癥狀而就診 時就已發(fā)展至晚期，失去手術(shù)時機(jī)，其中30%的患者 因為氣管、支氣管被腫瘤阻塞而引起咳嗽、咯血、呼吸 困難以及胸痛，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生非常嚴(yán)重的影響。因此要緩解癥狀和改善生活質(zhì)量，必須迅速解除 氣道阻塞。其中氬等離子體凝固（argon plasma coagu-lation，APC，氬氣刀）治療是解決氣道阻塞有效方法之 一，該方法在有效切除中心氣遒內(nèi)增生性病變方面國內(nèi)外已有不少報道o卜3。。我科自2013年11月至201 3年12月經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)APC治療20例中央型肺癌患者，取得滿意近期效果，現(xiàn)報告如下。 
        1 資料與方法 
         1.1 一般資料：20例均為我科收住經(jīng)胸部CT及支氣 管鏡檢查、并被病理證實為中央型肺癌Ⅲ~Ⅳ期的患者，部分為放、化療或肺切除后復(fù)發(fā)的患者。術(shù)前無支 氣管鏡檢查禁忌證并簽署知情同意書。男15例，女5例，年齡45 -79歲，平均59.5歲?；颊呔谐潭炔煌?的發(fā)熱、咳嗽、胸悶、咯血及呼吸困難等癥狀，胸部CT示：合并肺不張15例，阻塞性肺炎20例。纖維支氣管鏡示：均可見管腔內(nèi)新生物部分或全部阻塞支氣管腔；病變部位：左主支氣管2例，左卜支氣管3例，右主支 氣管3例，右中間段支氣管5例，右上葉支氣管6例，左舌葉切除術(shù)后殘端復(fù)發(fā)1例，組織病理類型：鱗癌 17例，小細(xì)胞癌3例。按國際抗癌聯(lián)盟( UICC)規(guī)定肺癌TNM分期ⅢA期2例、ⅢB期4例、Ⅳ期14例。 
         1.2儀器：纖維支氣管鏡：日產(chǎn)Olympus-P40型，外徑為5 mm，活檢孔道直徑為2.0 mm：ERBE VD 300D（德國）型氬等離子體凝固器；APC導(dǎo)管（德國）：直徑 1.5 mm，長度1.5 m： 
         1.3術(shù)前準(zhǔn)備：經(jīng)m常規(guī)、凝血系列、傳染病四項、心電圖等檢查后，常規(guī)熒光支氣管鏡及胸部CT檢查，了 解氣道狹窄部位和程度，初步評估手術(shù)效果。 
         1.4方法：術(shù)前用2%利多卡因局麻。取平臥位，將 電極板貼于一側(cè)下肢。氣管鏡及APC導(dǎo)管常規(guī)消毒。 檢查氬等離子體凝固器是否正常，按“PUR”鍵排氣2次。纖維支氣管鏡（纖支鏡）經(jīng)一側(cè)鼻孔進(jìn)入氣道，清 除氣道及病變部位分泌物，將纖支鏡前端部置于距病 灶2 c:m處，經(jīng)其活檢孔道插入APC導(dǎo)管至病變部位，導(dǎo)管伸出鏡體前端約1 cm并清晰看見APC導(dǎo)管刻度標(biāo)記，在距離病灶上方約0.5 cm處、咳嗽間歇時進(jìn)行治療，每次1-2 s。APC治療后，病灶表面泛黃甚至出 現(xiàn)焦褐色樣變。治療結(jié)束后待APC導(dǎo)管前端冷卻后 退出APC導(dǎo)管。每次治療后3d行纖支鏡檢查，觀察治療效果。如發(fā)現(xiàn)局部壞死組織較多，可用活檢鉗清除。APC治療次數(shù)以鏡下病灶清除為止，其治療過程 中一般不吸氧，如果缺氧嚴(yán)重確需吸氧應(yīng)保持FiOi<40%。整個過程使用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測脈氧飽和度、血壓、呼吸及脈搏。 
         1.5療效判斷；：氣道狹窄經(jīng)APC治療后的療效評 價：①顯效：腔內(nèi)病灶完全清除，氣道恢復(fù)通暢；②有 效：超過50%酌狹窄管腔重新開放，氣道基本通暢，患者主觀感覺癥狀改善；或雖狹窄改善不足50%，但經(jīng) 引流，狹窄遠(yuǎn)端阻塞性肺炎吸收；③無效：未能清除腔 內(nèi)病灶，臨床E無主觀和客觀改善證據(jù)。 
         2結(jié)果
         2.1癥狀體征有效率：發(fā)熱、咳嗽、咯血及呼吸困難均改善，有效率為，胸痛有效率為80%。 
         2.2胸部CT示肺不張及阻塞性肺炎改善情況：肺不張15例中，完全復(fù)張13例，部分復(fù)張1例，有效率為86.7%；阻塞性肺炎20例均完全吸收。 
         2.3氣道狹窄再通療效：20例次APC治療，顯效14例(700/c)，有效6例(30%)，無效0例，總有效率達(dá) 。 2.4不良反應(yīng)及并發(fā)癥：治療過程中由于有刺激性氣味，患者可出現(xiàn)輕咳，但不影響繼續(xù)治療。由于部分患者治療時間較長，曾有2例術(shù)后出現(xiàn)明顯咽痛，使用地 塞米松治療后疼痛緩解。20例患者均行多次治療，但 無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如大出血、支氣管壁穿孑L及壞死物導(dǎo)致肺不張等。治療后30 min及l(fā) d予以胸部X線檢查，亦未發(fā)現(xiàn)出血、穿孔、氣胸、縱隔氣腫及皮下氣 腫等并發(fā)癥。 
         3討論
         到目前為止，手術(shù)治療仍是肺癌的有效手段。 盡管肺癌的診斷方法不斷進(jìn)步，但仍然有70% - 80%肺癌患者確診時失去了手術(shù)時機(jī)，而且支氣管腔內(nèi)生長的肺癌更容易導(dǎo)致阻塞性肺炎、肺不張，使患者的咳 嗽、咳痰、咯血、呼吸困難的癥狀更明顯，預(yù)后更差，特別對于大氣道阻塞的肺癌，常規(guī)的化療和放療并不能 明顯提高患者的預(yù)后，而且容易導(dǎo)致患者窒息死亡。 因此，要提高晚期肺癌患者的生活質(zhì)量必需行多學(xué)科綜合治療。而局部治療正是目前能迅速消除支氣管腔 內(nèi)腫瘤和改善癥狀的有效手段。。 氬氣刀是一種可控制的非接觸性電凝技術(shù)，其工作原理是APC探頭遠(yuǎn)端高頻電極和組織間的氬氣被離子化形成氬等離子體，能引導(dǎo)高頻電流到達(dá)組織表 面，利用其高溫?zé)崮苄?yīng)引起病變組織凝固及止血。 APC木會炭化和氣化組織，僅能使組織失活、凝固、干燥以及干燥后的組織固縮，有利于組織的修復(fù)。干燥 的組織失去導(dǎo)電性后，離子流會自動流到濕潤區(qū)而使另一相近的組織表面被燒灼干燥，因此干燥、凝固和失 活的深度僅在一定的范圍內(nèi)，不會使薄壁器官穿孔。 由于APC的非接觸性，一般不會與組織粘連一j。 APC是治療氣道內(nèi)肺癌的有效方法，能使氣道內(nèi) 肺癌組織凝固壞死、氣化；如果腫瘤較小可以一次性去除，如果瘤體較大，通過APC完全可以使其縮小。由此，可迅速解除腫瘤阻塞氣道所引起的發(fā)熱、咯血、呼吸困難等癥狀。該法又能選擇性殺傷癌細(xì)胞，增強(qiáng)放、 化療的效應(yīng)和提高宿主的免疫效應(yīng)[6。本研究20例 患者經(jīng)治療呼吸困難改善率、咯血控制率及咳嗽緩解率均為lOOc/o。氣道狹窄再通療效：顯效14例 (700-/0)，有效6例(300/c)，無效0例，總有效率達(dá) 。 治療體會和注意事項治療前：①應(yīng)在體外進(jìn)行測 試，檢查氬氣軟管有無損壞，如有破損則必須停止使用。無法激發(fā)或起弧時應(yīng)及時查找原因，如連接是否正常、氬氣量是否足夠等；②一般患者無需吸氧，但對 缺氧嚴(yán)重的患者應(yīng)使Fi0：<40%，確需高濃度吸氧者 應(yīng)暫停治療以防腔內(nèi)燃燒；③對于既往有幔阻肺或支氣管哮喘者術(shù)前應(yīng)使用支氣管舒張劑，防止術(shù)中誘發(fā) 支氣管痙攣；④APC治療時選擇功率在50 W以內(nèi)，一般30 -40 W、每次治療時間一般不超過Ss、氣體流量 2 L/min，以免黏膜下氣腫及穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。治療 中：①APC導(dǎo)管要伸出鏡體前端1 cm以上，內(nèi)鏡視野 下至少要看到氬氣噴射管的第1個黑色環(huán)后方可踩踏 藍(lán)色腳踏開關(guān)，防止高溫氣流損傷支氣管鏡； ②APC治療時導(dǎo)管噴頭應(yīng)距病灶0.5 -1 cm，否則壞死焦痂組織會阻塞導(dǎo)管噴出口，影響氬氣流量和治療 效果；同時亦可避免將氬氣注入黏膜下引起組織氣腫、 血管氣栓等并發(fā)癥發(fā)生；③導(dǎo)管應(yīng)與支氣管壁走行方向平行插入，防止術(shù)中咳嗽導(dǎo)致APC管錯位 損傷正常支氣管黏膜；④術(shù)中應(yīng)及時清理較大脫落壞 死組織，防止阻塞氣道引起窒息發(fā)生；⑤術(shù)中應(yīng)及時清理血塊再進(jìn)行殘留病灶治療，防止血塊再次形成焦痂 影響繼續(xù)治療；⑥APC治療對已植入的金屬支架無破 壞作用，無須擔(dān)心，可行堵塞支架的再通術(shù)。治療后： ①定期復(fù)查支氣管鏡，了解治療情況并及時清除壞死 組織，防止窒息發(fā)生；②極少數(shù)患者術(shù)后因纖維素性滲出物和壞死物吸收而出現(xiàn)發(fā)熱，但發(fā)熱一般不會超過 3d，如3d后仍發(fā)熱，可能系繼發(fā)感染，霈加用抗生素 治療；③治療后呼吸困難的緩解，使許多患者樹立了繼 續(xù)治療的信心。 內(nèi)鏡下的介入治療雖可迅速解除狹窄氣道和緩解癥狀，但多為晚期肺癌的姑息治療，如不配合其他綜合治療，肺癌有可能繼續(xù)生長，會再次阻塞氣道。因此，患者聯(lián)合局部放、化療及全身治療效果更佳： 總之，在治療肺癌致氣道狹窄方面，APC是一種 安全、有效、并發(fā)癥少的方法。 
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