CT監(jiān)視下YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針穿刺治療高血壓腦葉出血患者的臨床療效

　　 作者：趙憲林,姜宏舟,劉國(guó)軍,王庭忠　　作者單位：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)外科,遼寧 沈陽(yáng),110032

　　【摘要】 目的 探討CT監(jiān)視下YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針穿刺治療高血壓腦葉出血的臨床價(jià)值和療效。方法 選擇就診于我院的60例高血壓腦葉出血患者，在CT監(jiān)測(cè)下應(yīng)用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針穿刺引流血腫，間斷用尿激酶沖洗并引流出殘留凝血塊。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：血腫體積減少量、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)前與術(shù)后GCS評(píng)分、臨床療效及遠(yuǎn)期隨訪。結(jié)果 術(shù)后GCS評(píng)分平均增加2.0分，血腫體積平均減少53.6%，平均手術(shù)時(shí)間13.3 min，1 w內(nèi)死亡率0.33%。結(jié)論 CT監(jiān)視下YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針穿刺治療高血壓腦葉出血是一種簡(jiǎn)單快捷、定位準(zhǔn)確、不用開顱和輸血、安全有效的手術(shù)方式，但要注意手術(shù)適應(yīng)證。
　　【關(guān)鍵詞】 高血壓腦葉出血;顱腦穿刺;CT;YL-1

　　高血壓腦葉出血(HLCH)約占高血壓腦出血的10%，如果合理救治，遠(yuǎn)期效果優(yōu)于其他類型高血壓腦出血。藥物保守、外科干預(yù)(包括大腦開顱和顱腦穿刺)仍然是目前的主要治療方法。盡早手術(shù)清除顱內(nèi)血腫，解除腦組織壓迫，降低顱內(nèi)壓是治療的關(guān)鍵〔1，2〕。本文回顧性分析我院2007年10月至2011年10月CT監(jiān)視下YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針穿刺治療高血壓腦葉出血的療效。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　本組60例高血壓腦葉出血患者，其中男39例，女21例;年齡36~73〔平均(57.8±6.3)〕歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年頒布的第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)，頭顱CT證實(shí)發(fā)病后均出現(xiàn)腦葉出血。采用多田氏公式ABC/2〔3〕計(jì)算血腫量，且為30~50 ml。出血部位：額葉33(R18/L15)例、顳葉16(R9/L7)例、頂枕葉11(R5/L6)例，其中破入腦室13例，占21.7%。病程(發(fā)病至手術(shù)前的時(shí)間)：2~72 h，平均時(shí)間20 h。1例術(shù)后再出血行二次顱腦穿刺手術(shù)。
　　1.2 方法

　　1.2.1 術(shù)前意識(shí)狀態(tài)分級(jí)
　　根據(jù)出血后患者意識(shí)狀況分級(jí)〔4〕：Ⅰ級(jí)0例，Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)5例，Ⅴ級(jí)1例;根據(jù)腦出血后格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)評(píng)分：輕型(13~15分)6例，中型(10~12分)46例，重型(6~9分)7例，超重型(5分以下)1例。
　　1.2.2 手術(shù)方法

　　在CT監(jiān)視下應(yīng)用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前在血腫同側(cè)顳部局部備皮約10 cm×10 cm，大致標(biāo)記2~4個(gè)點(diǎn)，并粘貼電極片作為標(biāo)記點(diǎn)。常規(guī)行頭顱CT掃描，在做定位片(Topogram)之后，開始逐層掃描頭部橫斷面，并在計(jì)算機(jī)屏幕標(biāo)記點(diǎn)和血腫關(guān)系的指導(dǎo)下，選擇佳穿刺的體表位置、角度，以及靶點(diǎn)深度的預(yù)測(cè)。將患者頭部向前推過CT檢查線圈后，按標(biāo)記提示體表位置，對(duì)預(yù)行穿刺的部位進(jìn)行消毒，并使用利多卡因(2%)局部浸潤(rùn)麻醉，檢測(cè)麻醉深度，起效后在電力驅(qū)動(dòng)下將YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針以兩側(cè)外耳道連線中點(diǎn)方向進(jìn)針，并依次穿刺頭皮，顱骨以及硬膜，到達(dá)腦內(nèi)靶點(diǎn)后，將鉆芯從穿刺針中取出，留置硬性穿刺針通道。通過CT復(fù)查頭部穿刺針位置，確定其位于血腫腔內(nèi)，再用20 ml注射器輕輕抽吸血腫。抽吸量根據(jù)抽吸情況確定(一般占術(shù)前血腫量的30%~80%)，術(shù)畢固定引流管，并于尾端連接帶有三通閥的一次性顱腦外引流器?？捎猛瑯臃椒ǘ喟悬c(diǎn)穿刺，反復(fù)操作，直到滿意為止。術(shù)中若疑有顱內(nèi)繼發(fā)性出血(見新鮮血液)，即向管內(nèi)注入0.5‰去甲腎上腺素或注射用血凝酶(立芷雪)冰鹽水沖洗止血。后復(fù)查頭部CT，對(duì)血腫殘留量以及有無出血情況進(jìn)行確認(rèn)，而后連接閉式引流袋，返回病房。CT室內(nèi)操作時(shí)間大約10 min〔5〕。
　　1.2.3 術(shù)后處理

　　返回病房后用于引流和尿激酶沖洗，保持合適的顱內(nèi)壓。復(fù)查頭顱CT，依據(jù)殘余血腫量可給予血腫液化劑(2×104～5×104U/次)尿激酶,用2 ml生理鹽水稀釋，夾閉2 h后可進(jìn)行放開引流，確保每日沖洗2~4次。拔管指征：頭顱CT顯示腦內(nèi)血腫基本消失;引流管中液體顏色變淡，和腦脊液顏色相似。伴腦室出血，引起嚴(yán)重腦脊液循環(huán)障礙者，做單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流，根據(jù)患者術(shù)后情況及患者家屬意愿適時(shí)給予腰穿配合治療。
　　2 結(jié) 果
　　2.1 手術(shù)時(shí)間

　　計(jì)算從家屬簽手術(shù)同意書開始至硬通道建立并抽吸出血腫的時(shí)間為10～20(平均13.3) min。
　　2.2 血腫減少率

　　采用公式計(jì)算：血腫減少率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量)/術(shù)前血腫量×。術(shù)后血腫體積比術(shù)前平均減少53.6%。
　　2.3 意識(shí)變化

　　分別對(duì)患者術(shù)后6 h與術(shù)前進(jìn)行GCS，計(jì)算兩者清醒分?jǐn)?shù)差的均數(shù)。術(shù)后GCS平均增加2.0分。
　　2.4 臨床療效及遠(yuǎn)期隨訪情況
　　60例患者術(shù)后1 w內(nèi)死亡2例，手術(shù)死亡率0.33%，術(shù)前意識(shí)狀態(tài)GCS均在5～9分，其中1例術(shù)后仍昏迷伴中樞性高熱、合并肺炎。術(shù)后隨訪2～24個(gè)月，可隨訪到的患者56例，進(jìn)行日常生活能力評(píng)估(ADL)：ADL1 29例(51.8%)，ADL2 16例(28.6%)，ADL3 9例(16.0%)，ADL4 2例(3.5%)，ADL5 0例(0.0%)。ADL3以上患者共計(jì)54例，占全部病例數(shù)的96.5%。
　　3 討 論
　　腦葉出血發(fā)生在腦葉的皮層下組織，其臨床表現(xiàn)與其他類型腦出血有較大差異，昏迷者少,頭痛者較多，預(yù)后較好。血腫的占位效應(yīng)引起的顱內(nèi)壓增高是危害患者的重要原因。通過清除血腫降低顱內(nèi)壓力是救治腦葉出血的有效措施。因腦葉出血的位置優(yōu)勢(shì)，開顱手術(shù)/顱腦穿刺都能達(dá)到救治的目的。但顱腦穿刺從各個(gè)方面優(yōu)于開顱手術(shù)。
　　Heiss等〔6〕的研究指出腦出血后形成的缺血半暗帶在數(shù)小時(shí)內(nèi)會(huì)發(fā)生不可逆性壞死。而繼發(fā)于由急性腦內(nèi)血腫的出血和顱內(nèi)占位導(dǎo)致的腦組織損害，不僅是HICH致死的主要原因，也可導(dǎo)致患者致殘，如失明、失語(yǔ)、性癱瘓等。腦出血大鼠模型不同時(shí)間點(diǎn)手術(shù)的研究表明，3 h手術(shù)組的早期治療效果明顯優(yōu)于6 h手術(shù)組，且未觀察到再出血現(xiàn)象〔7〕。表明早期給予清除血腫、降低顱內(nèi)壓對(duì)HICH相當(dāng)重要。而傳統(tǒng)的手術(shù)方法大多在全麻下進(jìn)行開顱手術(shù)，不僅導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，而且在清除血腫的過程中會(huì)損傷正常腦功能區(qū)，致使致殘率、病死率增加〔8〕。因此，有效的降低增高的顱內(nèi)壓，防止嚴(yán)重腦疝及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，是提高生存質(zhì)量和降低死亡率的關(guān)鍵和重點(diǎn)。同時(shí)，YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針可通過單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流處理不超過20 ml的小腦出血或腦室出血，效果較好，達(dá)到了很好的救治目的。
　　本研究采用CT監(jiān)視下YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針治療腦葉，不同于全麻開顱手術(shù)和CT導(dǎo)向下穿刺術(shù)，此方法是根據(jù)CT片進(jìn)行定位，在手術(shù)室或處置室進(jìn)行手術(shù)操作〔6〕。如果不是標(biāo)準(zhǔn)的OM線基本掃描的CT層面，穿刺點(diǎn)容易產(chǎn)生誤差，針尖位置遠(yuǎn)離預(yù)想靶點(diǎn)位置，另外穿刺中無法復(fù)查頭部CT。而CT監(jiān)視下顱腦穿刺術(shù)是在CT室的檢查床上，以金屬標(biāo)記點(diǎn)作為路標(biāo)定位，靶點(diǎn)穿刺準(zhǔn)確，穿刺中可以復(fù)查頭部CT，隨時(shí)了解穿刺針于血腫腔的位置、血腫殘余量、有無再出血發(fā)生，使手術(shù)可靠。后期配合尿激酶沖洗，血腫清除更。穿刺時(shí)間短，減少患者搬動(dòng)，治療過程簡(jiǎn)單、效果確切，適合有CT的基層醫(yī)院開展。
　　臨床試驗(yàn)證明，術(shù)前意識(shí)狀態(tài)分級(jí)影響穿刺治療效果，ADL3以上患者54例，占全部病例的96.5%。出血破入腦室系統(tǒng)的患者酌情配合腦室外引流或/和腰大池引流。此清除血腫方法特別適合不能或不適宜全麻開顱的老年人的腦出血救治。穿刺前要甄別動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤和淀粉樣腦血管病引起的腦葉出血。CT監(jiān)視下YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針穿刺治療高血壓腦葉出血是一種簡(jiǎn)單快捷、定位準(zhǔn)確、不用開顱和輸血、安全有效的手術(shù)方式，選擇好適應(yīng)證可使其達(dá)到更好的治療效果。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1] Elliott J,Smith M.The acute management of intracerebral hemorrhage:a clinical review〔J〕.2010;110(5):1419-27.

　　[2] 張曉光，陳 雪，胡曉穎.老年人自發(fā)性腦葉出血患者80例臨床分析〔J〕.山東醫(yī)藥，2008;48(28)：101-2.

　　[3] Huttner HB，Steiner T，Hartmann M,et al.Comparison of ABC/2 estimation technique to computer-assisted planimetric analysis in warfarin-related intracerebral parenchymal hemorrhage〔J〕.Stroke,2006;37(2):404-8.

　　[4] 王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)〔M〕.第3版.武漢：湖北科技出版社，2008：867.

　　[5] 趙憲林，焦德生，高 飛，等.CT監(jiān)測(cè)下硬通道技術(shù)治療基底節(jié)腦出血〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，2009;25(8)：708-10.

　　[6] Heiss WD，Kracht LW，Thiel A,et al.Penumbral probability thresholds of cortical flumazenil binding and blood flow predicting tissue outcome in patients with cerebral ischaemia〔J〕.Brain，2001;124(1):20-9.

　　[7] 穆 峰，李小剛，馮 健.微創(chuàng)血腫抽吸術(shù)治療大鼠腦出血的研究〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2010;39(10)：1184-7.

　　[8] 申永輝，黨 軍，韓建立.YL-1型穿刺針微創(chuàng)治療高血壓腦出血臨床體會(huì)〔J〕.河北醫(yī)藥，2009;31(2)：209.