微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛31例臨床體會

　　 作者：賀艷陽,焦慶芳,崔丙周,周武濤,王博 作者單位：鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)外科,河南鄭州,450002

　　【摘要】目的 探討微血管減壓術(shù)處理原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效及診療經(jīng)驗。方法 回顧分析我科31例三叉神經(jīng)痛患者手術(shù)治療經(jīng)過及療效，總結(jié)經(jīng)驗。結(jié)果 31例患者術(shù)后28例治愈，2例顯效，1例有效，術(shù)后隨訪完成隨訪21例，隨訪時間6-36月，無疼痛復(fù)發(fā)。結(jié)論 微血管減壓術(shù)是治療三叉神經(jīng)痛安全有效的手術(shù)方法。
　　【關(guān)鍵詞】三叉神經(jīng)痛,微血管減壓術(shù)

　　原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(idiopathic trigeminal neuralgia, ITN)是面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)短暫的、反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)(microvascular decomposition，MVD)是目前治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛較為成熟有效的手術(shù)方法[1]。我科于2007.10-2011.6應(yīng)用MVD處理ITN患者31例，手術(shù)效果良好，現(xiàn)報告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 本組患者共31例，其中男性11例，女性20例，年齡32-68歲，平均51.6歲，發(fā)病病程4個月-15年，平均2.6年，單側(cè)下頜支疼痛25例，其中左側(cè)11例，右側(cè)14例。單側(cè)上頜支合并下頜支疼痛6例，本組無三支全部受累患者，無雙側(cè)同時受累患者，無眼支受累患者。所有患者疼痛隨病程延長而逐漸加重，28例患者曾服用卡馬西平治療，療效漸差;5例患者曾行半月神經(jīng)節(jié)局部封閉或射頻治療，均未能治愈。
　　1.2 影像學(xué)檢查 本組患者入院后進(jìn)一步行三叉神經(jīng)核磁共振斷層血管成像掃描(magnetic resonance tomographic angiography，MRTA)，其中30例發(fā)現(xiàn)有責(zé)任血管與面神經(jīng)緊密相關(guān)，1例未發(fā)現(xiàn)明確血管接觸。所有患者未發(fā)現(xiàn)局部占位病變。
　　1.3 手術(shù)方法 選用枕下乙狀竇后入路，側(cè)臥位，乳突后取直切口約6cm，開顱后探查橋小腦角區(qū)，尋找壓迫三叉神經(jīng)根的責(zé)任血管，松解血管及神經(jīng)根之間的蛛網(wǎng)膜，修整Teflon棉團(tuán)放置于面神經(jīng)、腦干和血管之間，其中5例回彈力度較大的血管應(yīng)用懸吊法進(jìn)行處理。術(shù)畢止血，嚴(yán)密縫合硬膜，放回骨瓣并妥善固定，術(shù)后正規(guī)應(yīng)用抗生素防治感染。
　　2 結(jié)果

　　本組患者術(shù)中均發(fā)現(xiàn)有明確的責(zé)任血管存在，其中小腦上動脈25例，小腦前下動脈5例，基底旁動脈1例，血管與神經(jīng)的關(guān)系與術(shù)前檢查基本一致。術(shù)后28例疼痛即消失，占90.4%;2例(6.4%)顯效，疼痛明顯好轉(zhuǎn)，偶有輕度疼痛，可耐受;1例(3.2%)仍需少量服藥維持治療，總有效率。術(shù)后1例(3.2%)出現(xiàn)暫時性患側(cè)面部麻木，1例(3.2%)有少許小腦挫傷，無明顯相關(guān)癥狀。無腦脊液漏及顱內(nèi)感染病例，無死亡病例。術(shù)后完成隨訪病例21例，隨訪時間6-36月，無復(fù)發(fā)病例。
　　3 討論

　　3.1 手術(shù)體位及手術(shù)入路 手術(shù)體位的擺放要使頸部有適當(dāng)?shù)纳煺?，頭部下垂15°，并向患側(cè)旋轉(zhuǎn)10°-20°，以使患側(cè)乳突位于高位。骨窗的位置向上要達(dá)到橫竇下緣，外側(cè)盡可能向外接近乙狀竇，暴露橫竇的外側(cè)段及其與乙狀竇的連接部分[1]。良好的骨窗可以大限度的減少對于小腦的牽拉，避免小腦半球的挫傷，同時也減輕了神經(jīng)根的牽拉程度，減少術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷的風(fēng)險。
　　3.2 責(zé)任血管的處理 目前研究表明在三叉神經(jīng)入腦干之前存在入腦干區(qū)(root entry zone,REZ)，責(zé)任血管多位于此區(qū)域，文獻(xiàn)表明TN的責(zé)任血管多為小腦上動脈及其分支，約占70%以上，其次是小腦前下動脈，約占5%左右，另外靜脈血管壓迫和血管畸形等也是較常見的原因[2]。神經(jīng)與血管的關(guān)系可大致分為接觸、壓迫、粘連包繞、貫穿4種類型，其中前三種類型較為常見[3]。常用的處理方式有局部墊片減壓法、套圈減壓法、懸吊法等。墊片減壓法和套式減壓法是目前國內(nèi)學(xué)者大多采用的手術(shù)方法，也有不少學(xué)者應(yīng)用懸吊法處理責(zé)任血管[4]，也取得了滿意的療效，我科近來也試用懸吊法對責(zé)任血管進(jìn)行處理，療效滿意。
　　3.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防 三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)后主要的并發(fā)癥為術(shù)側(cè)面部麻木，可以為暫時性或長期存在，以及腦脊液漏、皮下積液、顱內(nèi)感染等。導(dǎo)致面部麻木的主要原因為術(shù)中對腦干及神經(jīng)根進(jìn)行過度的牽拉。術(shù)中對神經(jīng)根的軸向拉力易造成神經(jīng)損傷而導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能障礙，開顱時骨窗未能達(dá)到理想的界限也會增加對小腦和神經(jīng)根的牽拉，容易造成小腦半球的挫傷和神經(jīng)根癥狀[5]，術(shù)中應(yīng)予以注意。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1] 姜曉峰，傅先明，汪業(yè)漢，等.經(jīng)乙狀竇后入路三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)125例臨床分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2007,12(11)：648-651.

　　[2] 呂學(xué)明，袁紹紀(jì)，張榮偉，等.微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛技術(shù)要點分析[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2011，24(3)：163-165.

　　[3] 譚林瓊，伍益，陳元朝，等.三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)的神經(jīng)減壓術(shù)式分析[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2009，22(3)：169-172.

　　[4] 楊德寶，王之敏，蔣棟毅，等.懸吊法在三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)中的應(yīng)用[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15(11)：661-663.

　　[5] 李巖峰，馬逸，黃海韜，等.三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)的治療[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2010，15(2)：73.