灌注引流術(shù)治療高血壓腦室系統(tǒng)出血的前瞻性研究

　　 作者：李春雷 作者單位：中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)外科,遼寧遼陽,111000

　　【摘要】目的 探討對原發(fā)性高血壓病全腦室系統(tǒng)出血進(jìn)行超早期雙側(cè)腦室灌洗引流術(shù)的臨床應(yīng)用及效果。方法 全部42例均在腦室系統(tǒng)出血后6-8小時(shí)內(nèi)行雙側(cè)腦室額角穿刺置管灌洗引流。之后每24-48小時(shí)灌洗一次，持續(xù)10-14天。并結(jié)合文獻(xiàn)與尿激酶引流術(shù)進(jìn)行比較分析。結(jié)果 42例中死亡10例，生活能力(ADL) : ADL116例，ADL210例，ADL36例，ADL42例。結(jié)論 超早期雙側(cè)腦室灌洗引流術(shù)，可以明顯減低高血壓病全腦室系統(tǒng)出血的死亡率，提高患者的日常生活能力。其方法安全、簡便、可行。
　　【關(guān)鍵詞】高血壓病腦室系統(tǒng)出血,超早期,腦室灌洗引流術(shù)
　　高血壓病腦室系統(tǒng)出血發(fā)病率很高，約占自發(fā)性腦出血的20%-60%。全腦室系統(tǒng)出血約占高血壓病腦室系統(tǒng)出血的30%-50%，其特點(diǎn)是發(fā)病急，進(jìn)展快，特別是臨床分級Ⅲ級以上者致殘率及死亡率很高。目前對Ⅱ級以下腦室系統(tǒng)出血多采用腦室穿刺外引流術(shù)，對Ⅲ級以上則考慮血腫清除術(shù)[1]。近年來，有人向腦室內(nèi)注入尿激酶外引流，效果良好，但關(guān)于尿激酶的有效劑量次數(shù)，時(shí)機(jī)和用藥并發(fā)癥等有待深入研究[2-3]。我院自2009年2月以來，采用超早期雙側(cè)腦室灌洗外引流術(shù)治療42例高血壓病全腦室系統(tǒng)出血，現(xiàn)予報(bào)道并對該治療方法作一總結(jié)及探討。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 男34例，女8例，年齡35-68歲，平均年齡49.6歲，有高血壓病史2-30年。
　　1.2 臨床表現(xiàn)及體征意識狀態(tài)：發(fā)病后2小時(shí)內(nèi)昏迷16例。2-4小時(shí)內(nèi)昏迷4例，4-6小時(shí)內(nèi)昏迷4例。手術(shù)前GCS小于8分12例，8-10分16例，11-15分14例。體征：入院查體單側(cè)瞳孔擴(kuò)大8例，雙側(cè)瞳孔散大4例;腦膜刺激征(+)、病理征(+)26例，去大腦強(qiáng)直6例。手術(shù)前均行頭顱CT掃描，出血部位均主要位于腦室系統(tǒng)內(nèi)(至少有三個腦室內(nèi)發(fā)現(xiàn)出血)。出血量(根據(jù)多田氏公式)20-40ml14例，41-60ml 24例，61ml以上4例。臨床分級均在Ⅲ級以上，手術(shù)均在發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。
　　1.3 手術(shù)操作方法 本組42例，均在局麻下雙前額顱骨鉆孔、側(cè)腦室額角穿刺置管，插入內(nèi)徑4.0mm的多孔腦室外引流管，即有血性液涌出，測腦壓后完成對側(cè)腦室額角的置管。用5ml注射器抽吸出部分血性液或碎小血凝塊，用250-500ml無菌生理鹽水緩慢從一側(cè)引流管注入灌洗腦室，對側(cè)引流并動態(tài)監(jiān)測腦壓及準(zhǔn)確記錄灌洗出入量，同時(shí)變換引流管的深度、灌流方向，灌洗至引流液較清亮?xí)r固定雙側(cè)腦室外引流管，抬高10cm左右(以外耳孔為基線)并接閉式引流瓶。以后每24-48小時(shí)洗一次，動態(tài)檢查頭顱CT，確認(rèn)血腫消失、夾閉雙側(cè)引流管24小時(shí)無腦壓增高反應(yīng)后可拔管，一般外引流0-14天左右。拔管后反復(fù)腰穿放出血性腦脊液、注入地塞米松l-3mg，至腦脊液無色透明、壓力正常，腦脊液化驗(yàn)正常為止。
　　2 結(jié)果

　　本組42例手術(shù)后存活32例，死亡10例，死亡率為 23.8%。術(shù)后并發(fā)多臟器功能衰竭衰竭(MOF)16例，多為 50歲以上。其中消化道出血16例，肺部感染20例，腎功能不全8例，肝功能不全4例，顱內(nèi)感染4例，心肌梗死2例。18例行氣管切開。術(shù)后隨訪半年以上，日常生活活動能力(activities of daily living ADL ) : ADL114例， ADL2 10例，ADL36例，ADL42例。有4例恢復(fù)期并發(fā)腦積水，經(jīng)側(cè)腦室腹腔分流術(shù)后恢復(fù)。
　　3 討論

　　原發(fā)性腦室出血特別是全腦室系統(tǒng)出血屬高兇險(xiǎn)的急性腦血管疾病，死亡率可達(dá)60%-90%。近年來隨著診斷水平的提高，手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方法的改進(jìn)，明顯降低了致殘率及死亡率。朱毅等報(bào)道31例原發(fā)性高血壓病腦室系統(tǒng)出血[3]，經(jīng)尿激酶(uK)引流術(shù)后存活24例，死亡7例，死亡率為23%。uK是一種纖溶酶原激活物，也是外源性非特異性纖溶酶的直接激活劑，有較強(qiáng)的溶解血腫作用，除此之外，還可以清除抑制因子對纖溶酶的抑制作用，無抗原性，可重復(fù)，可局部使用，副作用少等也是它的優(yōu)點(diǎn)。但uK引流術(shù)的好時(shí)機(jī)是在腦室出血后3天左右進(jìn)行，且多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：急性期病情不穩(wěn)定，有再出血的可能性，主張?jiān)趤喖毙云谶M(jìn)行側(cè)腦室uK引術(shù)[3-4]。關(guān)于尿激酶的有效劑量、次數(shù)、時(shí)機(jī)和用藥并發(fā)癥等還有待深入研究[4]。
　　根據(jù)病理學(xué)研究觀察，高血壓病腦出血的血腫膨脹引起機(jī)械性壓迫，顱內(nèi)壓增高、腦疝，可進(jìn)一步引起腦血流灌注的改變，引起微循環(huán)缺血性痙攣、缺氧，進(jìn)一步引起腦細(xì)胞水腫、壞死。此外，由于血腫的分解產(chǎn)物的損害作用，使血腫周圍腦組織由近及遠(yuǎn)發(fā)生水腫、變性、出血及壞死。有文獻(xiàn)報(bào)告[5]腦內(nèi)血腫形成30分鐘，其周圍的腦實(shí)質(zhì)即發(fā)生海綿樣變，稱海綿層。6小時(shí)以后，緊靠血腫的腦實(shí)質(zhì)開始出現(xiàn)壞死，稱壞死層。壞死層外側(cè)的腦組織內(nèi)以靜脈為主的小血管周圍出現(xiàn)環(huán)狀或片狀出血灶，稱血管外出血層，再外層則為海綿層。以后隨著時(shí)間的推移，紅血球的崩解及含鐵血黃素的析出、溶血系統(tǒng)的激活，病變范圍不斷向周圍腦實(shí)質(zhì)擴(kuò)展，12小時(shí)后，壞死層和血管外出血層融合成片[6]。高血壓病腦室系統(tǒng)出血除基本具備上述病理特征外還具備以下特點(diǎn)：①血腫同時(shí)對深部腦組織，特別是丘腦、下丘腦、中腦、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)及第四腦室底部腦干生命中樞造成損傷，影響基本的生命活動，從而引起神志、瞳孔及生命征的較大改變。壓迫的時(shí)間越長，血量及壓力越大，所造成的病理性損害越重。②腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔的血液引起皮層血管及溝、裂、池內(nèi)大血管痙攣，腦血灌注下降，供血不足，腦細(xì)胞缺O(jiān)2，腦水腫加劇。③腦室系統(tǒng)出血，血腫(塊)可直接引起腦脊液(CSF)循環(huán)障礙。正常情況下腦室系統(tǒng)脈絡(luò)叢產(chǎn)生CSF0.3-0.5ml/min，出血雖可減少其生成速率，但2-6小時(shí)后腦積水形成，顱內(nèi)壓增高明顯，大多數(shù)情況下腦內(nèi)壓>300mmH2O，形成高顱壓危象[7-8]。血腫壓迫的時(shí)間越長周圍腦組織不可逆的損傷就越重越廣，致殘程度越重。王勇軍等提出出血后7-12小時(shí)內(nèi)較早地清除血腫，就可迅速解除血腫對周圍腦組織的壓迫，使被擠壓移位的部分腦組織得以及時(shí)復(fù)位，從而改善了局部血液循環(huán)，使繼發(fā)性腦水腫腦缺氧大大減輕，保護(hù)了有效的神經(jīng)功能，提高了生存質(zhì)量[6-8]。
　　因此，在腦室內(nèi)血腫造成直接或間接的不可逆損害之前將其部分清除減壓或灌洗引流，可將深部腦組織的損害降低到小程度，這將會對減少高血壓病腦室系統(tǒng)出血的死亡率，促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)，減少致殘率及殘廢程度有重要的意義。超早期灌洗引流術(shù)的提出正是在上述手術(shù)治療方法的基礎(chǔ)上，在上述病理過程對深部腦組織造成嚴(yán)重?fù)p傷的始段(6小時(shí)內(nèi))手術(shù)引流，減壓灌洗，平衡腦壓，排出積血，打斷出血后一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)。灌洗引流可使腦室內(nèi)積血，纖維蛋白和血紅蛋白降解產(chǎn)物及時(shí)引流，灌洗液與腦室壁的接觸及清洗可減少有害物通過腦室室管膜滲入到深部腦組織，促進(jìn)覺醒，減少深部重要腦組織的損傷，減輕后遺癥。同時(shí)，超早期灌洗引流術(shù)可彌補(bǔ)uK引流術(shù)不宜在急性期進(jìn)行的不足，這種超早期灌洗引流術(shù)的單獨(dú)或輔以uK引流術(shù)的使用，將會使高血壓病腦室系統(tǒng)出血的治療更加科學(xué)、更加積極主動。本組42例中，死亡10例，占23.8%，日常生活能力(ADL)也有所提高。臨床驗(yàn)證，超早期雙側(cè)腦室灌洗引流術(shù)安全、簡便、切實(shí)可行，是降低病殘及死亡率的有效方法。
　　圍手術(shù)期的處理①詳細(xì)記錄每24小時(shí)引流量及顏色，保持引流通暢，防止氣體進(jìn)入腦室。②平穩(wěn)血壓，預(yù)防血壓劇烈波動及再出血。③間隔24-48小時(shí)行腦室灌洗，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防顱內(nèi)感染。灌洗液為無菌生理鹽水150-200ml+Gentamycini4萬u+Dexamethasoni5mg。④預(yù)防肺部感染。由于病人多神志不清，盡早氣管切開是預(yù)防肺部感染的重要措施，同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，輔以超聲霧化吸入等。⑤預(yù)防消化道出血。高血壓病腦出血及術(shù)后早期并發(fā)消化道出血的發(fā)生率為70%-90%,本組為72%。預(yù)防措施包括：有效灌洗、通暢引流、降低顱壓;鼻飼制酸及保護(hù)胃粘膜的藥物，利多卡因的使用等;慎用糖皮質(zhì)激素。⑥其它：特別注意高營養(yǎng)療法及水電解質(zhì)平衡，監(jiān)測血糖保護(hù)心臟;注意皮膚粘膜衛(wèi)生，預(yù)防口腔、陰道、泌尿系統(tǒng)感染及褥瘡的發(fā)生。
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