胃腸外科感染的治療策略

【摘要】 胃腸外科感染是一種急腹癥，主要常見的是急性闌尾炎，另外一個就是消化性潰瘍穿孔也比較常見，這兩個在胃腸外科感染中占到了80%以上。其它還有一些比較少見的胃腸外科感染，主要有：憩室炎;新生兒壞死性小腸結腸炎;兒童或成人壞死性小腸炎和盲腸炎以及腸系膜淋巴結炎等。對上述這些疾病，大多需進行手術治療。復雜的胃腸外科感染，合理的外科手術聯(lián)合抗菌治療起到了決定性的作用。而其中一些病例，通過積極有效的保守治療，也能取得較好的效果。對于采用系統(tǒng)性的抗菌藥物和營養(yǎng)支持來進行治療，可以有效地消除致病菌，降低并發(fā)癥的發(fā)生;可以讓機體恢復到一個正常的生理狀態(tài);可以有效地避免因外科手術產生的感染和引起感染范圍的增加。
1 消化道的天然菌群

在人體內，消化道是一個大的細菌庫。在消化道內，在不同的部位，細菌的種類和數(shù)量也存在很大的差別，這是由于生理環(huán)境的不同而引起的。在食管內的細菌與在口腔內的基本是一致的，主要是因為存在草綠色鏈球菌和別的一些鏈球菌。這主要就包括了腸球菌;再一個就是一些厭氧型的細菌，比如產黑色素類桿菌和梭桿菌、梭菌以及消化鏈球菌。在正常的情況下，由于在胃酸的保護下，胃內的細菌數(shù)量就比較的少，0～103個/mL，主要是鏈球菌和乳酸菌比較多，0～103個/mL。但是，也會有一些病人缺乏胃酸，這時候，胃液里的細菌數(shù)量高可達到 105/mL～107/mL，這些大多都是伴隨著唾液咽下的菌落。比如就有草綠色鏈球菌和乳酸桿菌、酵母菌、厭氧鏈球菌以及梭狀芽孢桿菌。近端部位的小腸處的細菌數(shù)量有一定的增加，可達到103/mL～105/mL，細菌的種類和胃里面的細菌很相似。但是雙歧桿菌在這個時候已開始初步定值，并且還含有一些兼性的有氧型細菌。主要有這么一些細菌：酵母菌、鏈球菌、乳酸菌、以及腸桿菌科細菌和脆弱類桿菌。從近端小腸一直到回腸的末端，腸內的菌群開始慢慢的演變，細菌的種類和數(shù)量將會進一步增多，可達到103/mL～107/mL。闌尾在正常的時候，其內的菌群和回腸內的非常類似，但是，一旦闌尾處于急性炎癥的時候，就和結腸很相似了。在胃腸感染的早期，絕大多數(shù)只是被一種或幾種的細菌感染。一旦到了中晚期的時候，就會有一些需氧和厭氧菌混合在一起。有時還會出現(xiàn)很多種細菌的復合感染，因此，在臨床上用藥要十分的謹慎。比較常見的一些致病菌有：需氧菌主要有大腸桿菌和克雷伯桿菌等，還有腸球菌和假單胞菌;厭氧菌主要有脆弱類桿菌。對于那些長期使用免疫抑制劑和抗菌藥物以及糖皮質激素的病人，還有可能出現(xiàn)一些真菌。
2 抗菌藥物在胃腸外科感染中的地位
一般來說，治療胃腸外科感染的好的辦法就是進行外科手術，采用抗菌治療只是一個輔助治療手段。大多數(shù)胃腸外科的感染，抗菌治療是代替不了手術的。因為在有外科手術指征存在的時候，特別是在一些非常緊急的情況下，是必須要進行手術的，所以不可以盲目的依靠抗菌來進行治療。但是，很多情況下，使用抗菌的藥物是必須的。
主要有這么一些情況是需要采用抗菌藥物來進行治療：(1)當病人被明確診斷之后，準備給病人進行手術前，為了避免出現(xiàn)傷口的感染以及感染范圍的擴大，這時需要靜脈應用抗菌藥物;(2)當感染只是局限性的，比如單純性闌尾炎和病灶，就可以通過手術進行的清除，但是在手術前以及手術中，為了避免產生感染而使用抗菌藥物;在不能保證完全清除病菌的情況下，術后仍然需要使用抗菌藥物;(3)病人感染的程度比較輕，比如腸系膜淋巴結炎，或在給病人診斷不是非常明確的時候，也是需要采用一些抗菌藥物來進行治療的;(4)部分患者的闌尾炎比較復雜且出現(xiàn)穿孔現(xiàn)象或闌尾周圍膿腫和炎癥腫塊，這時就可先通過給病人進行抗菌藥物的治療，待病情穩(wěn)定以后，再給病人進行手術治療;(5)嚴重的腹腔感染所致化學性或細菌性腹膜炎、膿毒癥以及膿毒性休克等，在手術處理的同時，需聯(lián)合、有效的抗菌素治療。
3 抗菌藥物的選擇

導致胃腸外科感染的病菌主要是病變部位的定植菌群，所以絕大多數(shù)是需氧菌和厭氧菌型的綜合病菌。因此，采用的抗菌藥物要能夠同時控制住這兩種病菌。如果只是采用抗菌藥物來抑制需氧菌，這個雖然可以降低病人早期膿腫的產生和病死率，但是不能降低病人后期腹腔膿腫的產生。同樣的道理，對于厭氧菌群也是這樣。所以，在治療胃腸外科感染的時候，要選擇有效的抗菌藥物來進行治療，要了解細菌的致病作用和感染的進程、病理生理學以及抗菌藥物的藥效和藥動學原理。
3.1 慎用的抗菌藥物
(1)針對胃腸外科感染抗菌譜窄的藥物，比如頭孢唑啉、代頭孢菌素和青霉素等。(2)在大腸桿菌感染中，環(huán)丙沙星的耐藥性非常的強，要盡量不要使用。(3)單獨的使用抗需氧菌或者厭氧菌的藥物。(4)在治療的過程中，如有發(fā)現(xiàn)細菌對部分或全部的第三代頭孢菌已經產生了耐藥性，就不要再繼續(xù)使用。(5)對于兒童病人，盡量不要使用具有副作用嚴重的藥物，比如氯霉素等。(6)孕婦被感染時，不要使用對胎兒造成影響的藥物。(7)不要長期服用同一種抗生素，避免出現(xiàn)細菌的耐藥性和真菌感染。
4 幾種常見的胃腸外科感染的治療策略

在外科急腹癥中，急性闌尾炎是一種非常常見的疾病。在治療外科急腹癥中，闌尾的切除已經是目前治療的一種共同標準。但是，在很多國家，闌尾炎只是一種依靠病史以及通過檢查以后，終得出來的診斷。其中就有很多病人的診斷并非非常的明確。闌尾炎到目前為止，還是一個具有挑戰(zhàn)性的臨床問題。有me[x]ta分析表明，對于那些非穿孔性和沒有引起腹膜炎的患者來說，單獨的采用抗菌藥物是非常安全而有效的，總體有效率為68%，同時還可以減少一些并發(fā)癥的出現(xiàn)。對于闌尾周圍膿，可等到病人的炎癥得到控制以及病人的基礎狀況好轉的情況下進行手術。
對于消化性潰瘍穿孔的治療，目前由于H2受體拮抗劑和離子泵阻斷劑的廣泛應用，潰瘍愈合的機率明顯提高，使PU急性穿孔的非手術治療成為可能。對于年齡較輕，穿孔小或空腹穿孔，腹膜刺激征輕且局限，全身情況好，無明顯中毒癥狀或休克者，可行非手術治療。
資料顯示，保守治療與急診手術進行比較，對一部分胃腸外科感染的病人，前者更具優(yōu)勢，它可以減少一些相當并發(fā)癥的出現(xiàn)，比如傷口的感染、消化道瘺、腸粘連等。
參考文獻
[1]陳凜,張士武,董明.胃腸外科感染的治療策略[J].中國實用外科雜志,2011,09:885-887.

[2]劉續(xù)寶,龔軍.外科性腹腔感染的重要性[J].中國普外基礎與臨床雜志. 2010(11).

[3]劉連新,張忠濤.肝臟外科感染的治療策略[J].中國實用外科雜志. 2011(09).