兒童心肌梗死及心電圖酷似心肌梗死的超聲心動(dòng)圖鑒別

         兒童急性心肌梗死(myocardial infarction，MI)是一種特殊類(lèi)型的MI，病因?qū)W顯著不同于成人，病死率高達(dá)36%-61“。部分重癥病毒性心肌炎、肥厚型心肌病、心臟腫瘤等心電圈和臨床表現(xiàn)酷似MI，且較小兒童不會(huì)訴說(shuō)癥狀，因而必須依據(jù)臨床特征結(jié)合多項(xiàng)輔助檢查手段進(jìn)行綜合分析。超聲心動(dòng)固有助于其病園鑒別、動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)和指導(dǎo)治療。本文回顧性總 結(jié)兒童急性MI及表現(xiàn)酷似MI疾病共19例的超聲心動(dòng)圖特征和病因診斷，經(jīng)冠脈造影、尸檢或術(shù)后病理證實(shí)者5例。

         資料與方法

         1．臨床資料

         1992-2012年間住院患兒19例，女11例，男8例，年齡4個(gè)月-13歲；3-6歲占61. i%。

          (l)心肌梗死組8例川崎病冠狀動(dòng)脈瘤5例，左冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈、感染性心內(nèi)膜炎、多發(fā)性大動(dòng)脈炎各l例。，0電圖均表現(xiàn)為典型MI(圖，伴血清心肌酶譜改變。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、嘔吐、煩躁不安、而色蒼白、發(fā)紺、多汀、心動(dòng)過(guò)速、葺馬律、imj，F(xiàn)肯等。較大兒童伴胸師、暈厥。5例臨豐表現(xiàn)心力衰竭；2惻發(fā)生心源性休克；3例死亡，其中2例為川崎病合并冠狀動(dòng)脈瘤．1例感染性心內(nèi)膜炎，死亡原因?yàn)樾呐氢硇菘?、難治性心哀、急性腎衰竭。其中l(wèi)例川崎病合并冠狀動(dòng)脈瘤及l(fā)側(cè)感染性心內(nèi)膜炎斂急性M1者均經(jīng)廠(chǎng)榆證實(shí)。左冠狀動(dòng)脈異常起源于腫動(dòng)脈者經(jīng)冠脈造影證實(shí)。 
         (2)心電圖酷似心肌椏死者11例 急悱重托病毒性心肌炎4例，匣性縮窄性心包炎、心臟槍擊傷子彈碎片殘幫心包腔各1例，肥J孕型心肌病3例一心臟橫紋肌痛2例。急性重癥病毒性心肌炎起病的有道吸道感染史，起病急驟，心肌酶譜不同程度改變；臨床表現(xiàn)：心悸、乏力、頭暈、胸痛、呼吸困難等，可聞及奔馬律3例，早期心界擴(kuò)大1例，肺部可及干濕啰音5例，心功能不余；心電圖呈急性MI，且有ST-T演變過(guò)程，經(jīng)過(guò)7-12 d治療3例Q波消失．1例遺留病理隊(duì)Q波。肥厚型心肌病、心臟橫紋肌瘤心電圖均EE H J病理性Q波，但無(wú)ST-I、演變過(guò)程技心肌酶譜改變。心臟槍擊傷子彈碎片殘留心包腔者術(shù)后心電圖改善。心臟橫紋肌瘤1例術(shù)后病理證實(shí)。 
         2.儀器和方法   
         使用Acuson Se（ium 512型及(;F: Vivid 7型彩色多陣?yán)粘暆B斷儀，探頭頻率2 5-3. 5 MHz，常規(guī)進(jìn)行心臟M型、二維、頻譜多普勒駛彩色多普勒血流顯像診斷。部分患兒進(jìn)行外心血管彩色多普勒血流顯像珍斷．血管探頭頻率8~13 MHz。

         結(jié) 果 　　

         8例兒奄急性Ml的璀本衄聲心動(dòng)圖特征：(1) 左室壁節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常：顯示部位與Q波定位基本一致；(2)病變局部心肌舒張末期厚度正?；蛳嘌艹曪@示頭臂干動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、血管腔血流加速。 (5)慢性縮窄性心包炎 臟壁層心包增厚粘連，回聲增強(qiáng)；心室狹長(zhǎng)變形、心房擴(kuò)大、室間隔“抖動(dòng)”等問(wèn)接征象。 (6)子彈碎片殘留心包膜13歲男童，獵槍子彈碎片殘存心包膜，心電圖顯示急性下壁MI，超聲心動(dòng)圖：心包腔顯示異物強(qiáng)回聲。 (7)重癥病毒性心肌炎左房左室擴(kuò)大，二尖瓣反流，l例治療12 d后Q波消失，1例3個(gè)月后仍心臟擴(kuò)大，下壁運(yùn)動(dòng)幅度減低。 (8)肥厚型心肌病非對(duì)稱(chēng)性室間隔肥厚，室間隔與左室后壁厚度之比>1.3，心肌內(nèi)點(diǎn)狀回聲增多呈“毛玻璃”樣。l例左室流出道梗阻。 (9)心臟橫紋肌瘤心臟內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常強(qiáng)回聲、回聲均勻、邊界清楚。

         討 論

         兒童M1常發(fā)生于先天性或獲得性心臟病基礎(chǔ)上，包括冠狀動(dòng)脈起源異常（如左冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈）、川崎病、心肌炎、冠狀動(dòng)脈血栓栓塞、外傷等。本組研究以獲得性心臟病為主要原因，川崎病居多(62. 5 %)。 川崎病是嬰幼兒高發(fā)的血管炎綜合征，急性期冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生25%，iO d之內(nèi)大劑量靜脈注射丙種球蛋白，冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生率可降至4%。經(jīng)10~25年隨訪(fǎng)，55%患幾可恢復(fù)正常，4 .7%發(fā)展為缺血性心臟病，1 9%發(fā)生MI，病死率0.8%。川崎病性血管炎，冠狀動(dòng)脈瘤出、人口產(chǎn)生的管壁切應(yīng)力損傷內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)膜增生，且瘤內(nèi)血流速度降低，血液 淤滯，在病程急性期或后遺癥期，極易形成血栓。冠狀動(dòng)脈阻塞可發(fā)生在發(fā)病后20年的任何時(shí)間。心肌梗死的發(fā)生是瘤腔內(nèi)急性的血栓堵塞血管或者管腔的漸進(jìn)性狹窄閉塞。由此而導(dǎo)致的MI是川崎病的主要死因。本研究應(yīng)用超聲顯像系統(tǒng)隨訪(fǎng)川崎病伴冠脈瘤78例，發(fā)生MI 5例：l例于病程20 d發(fā)生，半年、8個(gè)月及2、3年各l例，Z例分別死于心源性休克和難治性心衰合并急性腎衰。 先天性心臟病發(fā)生M1的首位原因?yàn)樽蠊跔顒?dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈(anomalous origin of the left cor-onary arterv from the pulmonary artery. AI.CA-PA)，亦稱(chēng)Bland -White-Garland綜合征。依據(jù)側(cè)支循環(huán)的形成情況分為成人型和嬰兒型。嬰兒型AI。CAPA冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)尚未充分建立，肺血管阻力下降后，異位冠狀動(dòng)脈所供應(yīng)的心肌發(fā)生進(jìn)行性缺血或梗死，并發(fā)展為心力衰竭，多數(shù)患兒于嬰兒期死亡．lO%可存活至兒童期，超聲心動(dòng)圖可以早期檢出 AI，CAPA。超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)；異常發(fā)自肺動(dòng)脈的冠狀動(dòng)脈，其內(nèi)見(jiàn)連續(xù)性異常血流；右冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張；室間隔出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)血流信號(hào)；左心室乳頭肌回聲均增強(qiáng)；左心室壁節(jié)段活動(dòng)異常及二尖瓣反流等。據(jù)一組21例13WGS心電圖資料分析，12例(57%)并發(fā)急性Ml。其他先天性心臟病亦可引起急性Ml，包括主動(dòng)脈縮窄、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈瓣下狹窄等，有多種因素；包括低氧血癥、心臟負(fù)荷加重和導(dǎo)管“竊血”作用等。兒童期急性MI還可見(jiàn)于家族性高膽固醇血癥，文獻(xiàn)報(bào)告l例18個(gè)月嬰兒突發(fā)急性M1。

         兒童急性M1的另一組常見(jiàn)病因?yàn)楣跔顒?dòng)脈血栓栓塞。新生兒急睦M1者冠狀動(dòng)脈栓子多源于臍靜脈系統(tǒng)，園分娩窒息時(shí)臍帶壓迫或臍帶血腫引發(fā)；或因DIC合并冠狀動(dòng)脈的血栓形成、圍生期嚴(yán)重窒息造成冠狀動(dòng)脈痙攣等”3。較大兒童冠狀動(dòng)脈栓塞，可見(jiàn)于感染性心內(nèi)膜炎、心臟黏液瘤、心臟瓣膜病或人工瓣膜置換術(shù)后等。兒童急性M1的其他后天原因，包括大動(dòng)脈炎、各種血液?。ㄈ缂t細(xì)胞、原發(fā)眭血小板增多癥）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、白塞病等。多發(fā)性大動(dòng)脈炎累及冠狀動(dòng)脈的發(fā)生率9%，發(fā)病多在10歲以下，但大動(dòng)脈炎導(dǎo)致兒宣心肌梗死者罕見(jiàn)報(bào)道。多由主動(dòng)脈炎直接蔓延至冠狀動(dòng)脈所致．易發(fā)生于冠脈起始段或主干。 酷似MI的急性重癥病毒性心肌炎，起病急驟，其心電圖、心肌酶及臨床表現(xiàn)酷似M1極易誤診，若不及時(shí)明確滲斷，將嚴(yán)重威脅患者生命。

         本研究d例患兒診斷為重癥病毒性心肌炎，臨床表現(xiàn)為心力衰竭、心律紊亂、心源性休克，實(shí)驗(yàn)室檢查血清心肌酶譜改變明顯，心電圖示急性心肌損傷圖形，ST段抬高>0. l mV．T波倒置或正負(fù)雙相，酷似典型急性 M1，其中1例表現(xiàn)為前間壁伴高側(cè)壁急性MI，經(jīng)治療12 d后Q波消失；l例表現(xiàn)為下壁急性Ml，3個(gè)月后超聲心動(dòng)圖仍顯示心臟擴(kuò)大，下壁心肌運(yùn)動(dòng)幅度減少。心肌炎心電圖裘現(xiàn)為急性M1機(jī)制可能與病毒直接侵犯心肌細(xì)胞、毒素釋放導(dǎo)致心肌炎性反應(yīng)、心肌細(xì)胞血液供應(yīng)障礙、冠狀動(dòng)脈痙攣等有關(guān)。超聲心動(dòng)圖可直觀顯示心臟結(jié)構(gòu)、室壁及瓣膜運(yùn)動(dòng)、測(cè)定 心臟功能等。 另外7例心電圖酷似M1者，結(jié)合病史并經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查后，確診為縮窄性心包炎1例，子彈碎片殘留心包腔1例，肥厚型心肌病3例和心臟腫瘤2例，其中1例術(shù)后病理證實(shí)為心臟橫紋肌瘤。約90%肥厚型心肌病有心電圖異常，如異常Q波、ST段降低、T波倒置等。異常Q波足由室間隔肥厚自左向右的初始QRS向量增大和心室激動(dòng)的正常順序發(fā)生改變所產(chǎn)生的。其心電圖的異常Q波易與心磯梗死相混淆，且存在類(lèi)似MI癥狀，二維超聲顯像可直接顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)，明確心臟大小，心肌肥厚部位、范圍、程度，一定程度上反映心肌組織學(xué)特陸，為本病診斷提供直接形態(tài)學(xué)依據(jù)。心臟橫紋肌瘤是嬰幼兒期常見(jiàn)的原發(fā)性心臟腫瘤，約l與嬰幼兒心臟腫瘤的58 3%。

         當(dāng)原發(fā)或浸潤(rùn)左室壁時(shí)，心電圖可出現(xiàn)酷似M1改變，且其心電圖定位與病變部位一致，其機(jī)制可能為腫瘤浸潤(rùn)或出血累及心肌或阻塞冠脈所致m。超聲心動(dòng)圖可直接清晰地顯示腫瘤圖像，有助于診斷。其特征是：心臟內(nèi)發(fā)現(xiàn)異?；芈晥F(tuán)塊、形態(tài)大小不一、回聲均勻致密、邊界規(guī)整。若瘤體較大，常造成心室流人道或流出道梗阻。由于腫瘤區(qū)室間隔及心室壁移位、粘連使心肌活動(dòng)受限，造成心肌功能部分或完全喪失，部分病例可出現(xiàn)左心功能不全的癥狀。

         結(jié) 論

         兒童MI是一種特殊類(lèi)型MI，病因諸多，超聲心動(dòng)圖對(duì)兒童MI及臨床酷似MI者的病因鑒別、臨床診斷有重要價(jià)值，并可動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)及指導(dǎo)治療。