子癇前期的流行病學(xué)研究進(jìn)展

         予癇前期是妊娠期特有的嚴(yán)重威脅孕婦和胎兒健康的常見疾病，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病率及死亡率增加的主要原因之一。因此了解子癇前期的藏行病學(xué)特點(diǎn)，對(duì)預(yù)防子癇前期，降低子癇前期的發(fā)毒率及孕產(chǎn)婦死亡率具有十分重要的意義。

         l. 子癇前期發(fā)病的流行病學(xué)研究 　　

         關(guān)于子癇前期的發(fā)病率世界各地各種報(bào)道的差異很大，國(guó)內(nèi)各個(gè)省市的差異也很大。在發(fā)展中國(guó)家，子癇前期的發(fā)病率為1. 80-/0 - 16. 70%。 美國(guó)報(bào)道1998 - 2006年住院分娩的孕產(chǎn)婦中，重度子癇前期和子癇的發(fā)病率從0. 940-/0上升至1. 24%。荷蘭一項(xiàng)關(guān)于妊娠危重癥的研究發(fā)現(xiàn)，歷時(shí)2年共有371 000例孕產(chǎn)婦，子癇的發(fā)病率為6. 2/萬。非洲的學(xué)者報(bào)道，子癇前期的發(fā)病率為3% ~ 6%。Dantas EM等對(duì)巴西東北部的納塔爾市區(qū)人群進(jìn)行研究，提示該區(qū)子癇前期的發(fā)病率為13. 8%。

         印度近的報(bào)道顯示子癇前期發(fā)病率為5. 240-/0，其中輕度子癇前期32例(發(fā)病率3.51%)，重度子癇前期65例（發(fā)病率1. 730-/0），子癇45例（發(fā)病率2. 4u/o）引。我國(guó)近年來報(bào)道的子癇前期發(fā)病率為2% -6%，因此從以上流行病學(xué)數(shù)據(jù)可以看出，總體上歐美國(guó)家子癇前期的發(fā)病率要低于發(fā)展中國(guó)家，說明子癇前期的發(fā)病不但與種族、地域有關(guān)，而且與是否可以獲得適當(dāng)?shù)脑挟a(chǎn)婦保健有關(guān)，也可能與高脂飲食、吸煙等生活方式有關(guān)。 在我國(guó)，研究表明子癇前期的發(fā)病可能與民族差異和地域有關(guān)。陳福英等p1收集廣東省連南瑤族自治縣2003 - 2009年2 900例孕產(chǎn)婦，其中輕度子癇前期18例（發(fā)病率0. 62%），重度子癇前期56例（發(fā)病率1. 93%），其發(fā)病率明顯低于國(guó)內(nèi)外報(bào)道。王立群等[10]對(duì)2009年四川省阿壩州松潘縣人民醫(yī)院住院的孕產(chǎn)婦進(jìn)行分析，子癇前期的發(fā)病率為10. 4go-/o，其中輕度子癇前期發(fā)病率為1.87%，重度子癇前期發(fā)病率為7. 87%。四川省高原地區(qū)子癇前期發(fā)病率較平原地區(qū)高，提示子癇前期可能與地域有關(guān)。 隨著我國(guó)孕嚴(yán)婦防控體系的建立及逐漸完善，近幾年我國(guó)子癇前期發(fā)病率呈逐年下降趨勢(shì)，尤其流動(dòng)人口的子癇前期下降幅度較大，子癇發(fā)生也逐年減少，與之相應(yīng)的，子癇前期的相關(guān)并發(fā)癥如胎盤早剝和產(chǎn)后出血的發(fā)生率等也呈逐年下降趨勢(shì)，新生兒窒息和低出生體重亦呈逐年改善趨勢(shì)。南方地區(qū)的學(xué)者報(bào)道顯示，南方大城市子癇前期的發(fā)病率為4. 4% -5. 57%。而中部地區(qū)的報(bào)道顯示中部地區(qū)大城市子癇前期的發(fā)病率為5. 25%。上海地區(qū)報(bào)道子癇前期的發(fā)病率為5. 57%。屠京慧等[14]對(duì)北京豐臺(tái)醫(yī)院1997 - 2007年8月住院分娩孕婦15 995例分析中，子癇前期發(fā)病率2. 40-/0，輕度子癇前期發(fā)病率為1.66%，重度子癇前期發(fā)病率0. 73%。

         上述國(guó)內(nèi)的數(shù)據(jù)表明北京地區(qū)子癇前期的發(fā)病率明顯低于其他地區(qū)，我國(guó)除北京外各地區(qū)大城市子癇前期的發(fā)病率無明顯差異。

         2.子癇前期死亡率

         全球每年約有6萬妊娠婦女死于子癇前期／子癇。在低收入國(guó)家中子癇前期死亡率相當(dāng)高，高達(dá)15%，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。美國(guó)報(bào)道中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科2013年第5卷第6期1998 - 2006年住院分娩的孕產(chǎn)婦中，重度子癇前期和子癇酌孕產(chǎn)婦死亡率為0. 008%。在我國(guó)廣州地區(qū)1995 - 2004年子癇前期孕產(chǎn)婦死亡率為0. 19%。大部分孕產(chǎn)婦死于子癇前期相關(guān)并發(fā)癥，因此我國(guó)應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)于子癇前期孕產(chǎn)婦的相關(guān)并發(fā)癥的規(guī)范化管理。

         3. 影響子癇前期發(fā)病的危險(xiǎn)因素

         國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)妊娠期高血壓疾病進(jìn)行了大量的調(diào)查研究，但有關(guān)它的病因及發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明。不過研究其發(fā)病的危險(xiǎn)因素，能夠提供一些針對(duì)這些危險(xiǎn)因素的預(yù)防措施。非洲學(xué)者認(rèn)為子癇前期的危險(xiǎn)因素主要有年齡大于35歲、初產(chǎn)婦、孕次數(shù)大于5、貧血等=子癇前期的發(fā)病率與教育程度及產(chǎn)前檢查的次數(shù)呈反比哺。巴西學(xué)者認(rèn)為隨著孕產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)( higher body massindex，BMI)增加，其子癇前期的患病風(fēng)險(xiǎn)增加，子 癇前期的高發(fā)病率可能與當(dāng)?shù)厝巳找嬖黾拥姆逝帧⑦^度緊張、胰島素抵抗的發(fā)生有關(guān)下面將子癇前期發(fā)病的危險(xiǎn)因素詳細(xì)進(jìn)行敘述。

         3.1年齡因素
         有研究表明年齡是影響子癇前期發(fā)病率的一個(gè)重要因素。廖書娟等15，研究表明妊娠期高血壓疾病的發(fā)病與孕產(chǎn)婦的年齡有關(guān)，年齡超過35歲，年齡越大，其發(fā)病率越高：1Vlesleh RA等[16]發(fā)現(xiàn)，在沙特Rayidh部趴醫(yī)院分娩的20歲以下婦女其子癇前期的發(fā)生率較20歲以上的婦女高。因此年齡過小或過大均有可能是子癇前期的高危因素。指導(dǎo)婦女選擇合適的婚育年齡，有助于減少本病的發(fā)生。

         3.2體質(zhì)量指數(shù)過大或者孕期體質(zhì)量增加過快
         Dantas EM等‘71對(duì)巴西北部人群的研究發(fā)現(xiàn)，子癇前期的孕婦有著相當(dāng)高的BMI，平均BMI為(25.3±4.8)，而正常組BMI為(23.5±3.7)，隨著BMI的增加，子癇前期的患病風(fēng)險(xiǎn)增加，其比值比( odds ratio，OR)值為1.12。肥胖能引起子癇前期發(fā)病率增加的機(jī)制可能是因?yàn)榉逝帜芤鹨葝u素抵抗和炎癥反應(yīng)，而胰島素抵抗與內(nèi)皮功能受損相關(guān)，且能增加其血管收縮劑內(nèi)皮素-1的釋放。而Abedi P等[20]的研究顯示BMI< 20的孕婦，其子癇前期的發(fā)病率也相應(yīng)增加。由此可見，孕期減肥，孕期合理飲食，適度鍛煉，避免孕期體質(zhì)量增幅過快，保持正常的BMI，也能減少子癇前期的發(fā)生。

         3.3維生素D缺乏
         Abedi P等在伊朗某家醫(yī)院的研究表明，子癇前期孕產(chǎn)婦的血清維生素D的缺乏相當(dāng)嚴(yán)重，其OR值達(dá)到24. 04。Bodnar LM等[21]發(fā)現(xiàn)< 22孕周的婦女血清維生素D濃度與子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在著單調(diào)劑量反應(yīng)關(guān)系，提示孕婦維生素D缺乏可能是子癇前期的獨(dú)立高危因素。

         3.4血清鈣濃度過低
         Jafrin W等[22]研究子癇前期組中血清鈣水平為(7. 32 +0. 28) mg/dL，正常組為(7. 62 +0. 24) mg/dL，子癇前期組血清鈣水平明顯比正常組少，表明補(bǔ)鈣能減少子癇前期的發(fā)病。Hofneyr GJ等[23]的me[x]ta分析也發(fā)現(xiàn)補(bǔ)鈣與子癇前期發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，特別是對(duì)高危和低鈣飲食的婦女。

         3.5生活習(xí)慣與子癇前期 隨著生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，心理社會(huì)因素與妊娠期高血壓疾病的關(guān)系日漸受到重視。調(diào)查顯示，孕期保證休息，夜間睡眠8 -10 h，孕期適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可減少子癇前期的發(fā)生。Rudra CB等研究了244例子癇前期患者和470例正常孕婦的妊娠前活動(dòng)情況發(fā)現(xiàn)，有較大運(yùn)動(dòng)量的婦女，子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)較不活動(dòng)或極少活動(dòng)量的婦女降低78%。研究發(fā)現(xiàn)吸煙是予癇前期發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

         3.6孕期是否補(bǔ)充葉酸
         近來有證據(jù)表明補(bǔ)充葉酸能明顯減少子癇前期的患病風(fēng)險(xiǎn)。為證明孕婦孕早期服用葉酸是否能有效阻止妊娠期高血壓疾病及子癇前期的發(fā)生，Li Z等對(duì)中國(guó)南方的兩大城市進(jìn)行隊(duì)列研究，在193 554例孕婦中（47. go-/o服用葉酸，52. 1%未服用葉酸），子癇的總發(fā)病率是2.5%，在病例組中，子癇前期的發(fā)病率是2. 5%，對(duì)照組中子癇的發(fā)病率是2. 4%，其相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)是1.11，研究表明孕早期每天口服400 mg的葉酸并不能有效阻止子癇前期的發(fā)病。因此，孕期補(bǔ)充葉酸能否降低子癇前期患病風(fēng)險(xiǎn)尚存爭(zhēng)議。

         3.7文化程度、居住地及產(chǎn)前檢查 較多研究表明，子癇前期的發(fā)病率與孕產(chǎn)婦的文化程度及圍產(chǎn)期保健質(zhì)量有一定關(guān)系。Adam I等的研究表明在蘇丹地區(qū)子癇前期的發(fā)病率明顯與孕產(chǎn)婦受教育程度呈反比；而且發(fā)現(xiàn)，低社會(huì)教育地位（如上學(xué)情況及孕婦職業(yè)）與子癇前期及子癇的發(fā)病密切相關(guān)。在發(fā)展中國(guó)家，其子癇前期的發(fā)病率高于發(fā)達(dá)國(guó)家?？赡苡捎谏鐣?huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展而導(dǎo)致心理壓力增大，或采用不健康的生活模式如高脂肪飲食、久坐不動(dòng)、吸煙等，諸多研究表明，居住地為農(nóng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的孕產(chǎn)婦較居住在城市者，其發(fā)病率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，居住在農(nóng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的孕產(chǎn)婦發(fā)病率更高?？赡苡捎谵r(nóng)村特別是邊遠(yuǎn)山區(qū)存在以下問題：經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后，孕產(chǎn)婦家庭經(jīng)濟(jì)條件差，大多數(shù)孕產(chǎn)婦都會(huì)擔(dān)心寶寶出生后的撫養(yǎng)、教育等問題，從而導(dǎo)致心理壓力 過大。 王立群等對(duì)高原地區(qū)的妊娠期高血壓疾病進(jìn)行研究，提示隨著海拔的升高，妊娠期高血壓的發(fā)病率及孕產(chǎn)婦與圍產(chǎn)兒病死率增加。結(jié)論高原地區(qū)子癇前期的發(fā)病率增高與寒冷、干燥、低氧及缺乏產(chǎn)前檢查有關(guān)。 Gilles Guerrier的研究還發(fā)現(xiàn)少于4次產(chǎn)前檢查及家庭主婦的子癇前期發(fā)病率明顯增加。蘇莉等發(fā)現(xiàn)，無產(chǎn)前檢查的重度子癇前期的患者比例顯著增加，子癇孕婦中大部分無產(chǎn)前檢查，且以農(nóng)村及流動(dòng)人口為多，在發(fā)病早晚、嚴(yán)重程度上有明顯差異。因此加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健質(zhì)量尤其是農(nóng)村婦女和流動(dòng)人口的產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)高?；颊卟㈤_展早期預(yù)防，對(duì)于降低子癇前期的發(fā)病尤為重要。

         3.8孕產(chǎn)婦牙周炎
         Sgolastra F等[30]的me[x]ta分析發(fā)現(xiàn)牙周炎可能是子癇前期的一種危險(xiǎn)因素。且子癇前期的發(fā)生率隨著牙齒探診出血、探診深度和臨床附著缺失>4 mm的牙齒數(shù)酌增加而增加。

         3.9孕產(chǎn)史 初產(chǎn)婦、多胎妊娠是目前的危險(xiǎn)因素。Skjaerven R等[32]根據(jù)挪威醫(yī)學(xué)登記資料發(fā)現(xiàn)：子癇前期多發(fā)生于第1次妊娠；Trogstad L等[33]發(fā)現(xiàn)終止妊娠1次者，子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)輕度減少，終止妊娠2次以上者子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯下降；Malone FD等研究發(fā)現(xiàn)：雙胎妊娠的孕婦發(fā)生子癇前期的危險(xiǎn)性比單胎者增加4倍，3胎妊娠又比雙胎妊娠危險(xiǎn)性增加。于紅等研究認(rèn)為，有自然流產(chǎn)史者發(fā)生子癇前期的危險(xiǎn)性顯著增加。