易誤診為肺癌的X線平片臨床分析

　     肺癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，也是常見(jiàn)的誤診及漏診疾病之一，X線平片是肺部疾病的檢查方法，其價(jià)格低廉，清晰度高，能夠檢出一般性炎癥、占位及變異性疾病，為臨床提供了極大的方便，但是其反映病變僅能提示平面的信息，存在一定的誤診及漏診率，我科室總結(jié)近4年的誤診病例，發(fā)現(xiàn)易導(dǎo)致誤診為肺癌的因素有一定的規(guī)律性，現(xiàn)報(bào)道如下。 　　

　     資料與方法 　　

　     一、2007年1月一2011年1月，我院放射科診斷為肺癌的X線平片資料，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，其中通過(guò)臨床治療后復(fù)查或CT、纖維支氣管鏡檢查及手術(shù)病理檢查，證實(shí)有9例患者誤診，其中，男7例，女2例，年齡47一71歲，平均年齡61.12歲。 　　

　     二、誤診患者臨床表現(xiàn):胸痛、胸悶2例，咳嗽、痰中帶血3例，發(fā)熱3例，近期消瘦、乏力3例，查體發(fā)現(xiàn)2例，其中3例患者合并2種以上癥狀;實(shí)驗(yàn)室檢查:8例患者血沉不同程度增快，6例患者血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。 　　

　     三、診斷方法所有診斷為肺癌的X線平片均由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)學(xué)影像學(xué)醫(yī)生作出診斷。 　　

　     結(jié)果
　　一、X線平片表現(xiàn)右肺門區(qū)占位性病變1例，雙上肺占位性病變1例，右肺門增寬并右肺上葉實(shí)變1例，右肺下葉占位性病變3例，左、右肺下葉占位性病變并肋骨破壞2例，左肺胸膜下占位性病變并胸腔積液1例。 　　

　     二、誤診情況共誤診9例，誤診率為8.307o，其中2例為結(jié)核球，1例為炎性假瘤，2例為浸潤(rùn)性肺結(jié)核并侵犯肋骨，1例上腔靜脈迂曲增寬，1例大葉性肺炎，1例放線菌病，1例慢性肺膿腫。(注:各病例均經(jīng)手術(shù)后證實(shí))

　     1.結(jié)核球1例患者，男，54歲，咳嗽、咳痰7天，體格檢查示右上肺呼吸音較弱。X線平片可見(jiàn)右肺上野示一類圓形高密度灶，大面積約2.5cmx2.3cm，病灶實(shí)質(zhì)密度均勻，邊界清晰，邊緣欠規(guī)則，X線平片診斷為占位性病變，考慮周圍型肺癌。CT檢查:病灶形態(tài)規(guī)則，周圍有點(diǎn)狀衛(wèi)星灶，考慮結(jié)核球，建議定期復(fù)查。經(jīng)多次復(fù)查，病灶大小無(wú)改變，患者無(wú)明顯異常癥狀，證實(shí)為結(jié)核球。 　　

　     2.炎性假瘤1例患者，男，61歲，健康查體發(fā)現(xiàn)右肺下野一類圓形低密度灶，大面積約3.0cmx2.8，邊界清晰，邊緣欠光整，周圍肺實(shí)質(zhì)密度略減低，X線平片診斷首先考慮周圍型肺癌,CT檢查病灶呈明顯均勻性強(qiáng)化，結(jié)合既往肺炎病史，考慮炎性假瘤，建議定期隨訪，隨訪復(fù)查2年，病灶無(wú)明顯變化.符合炎性假瘤

　     3.浸潤(rùn)性肺結(jié)核并肋骨破壞1例患者，男，68歲，因右下胸壁疼痛就診，X線平片示右下肺軟組織腫塊，邊緣不整，邊界欠清晰，周圍肺實(shí)質(zhì)密度增高，右側(cè)第6肋骨骨質(zhì)破壞，診斷為周圍型肺癌井肋骨轉(zhuǎn)移，經(jīng)穿刺病理學(xué)檢查，證實(shí)為浸潤(rùn)性肺結(jié)核并肋骨破壞。 　　

　     4.肺放線菌病1例患者，女，49歲，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰10余天就診，拍片示左下肺縱隔旁厚壁空洞病變，病灶內(nèi)外壁均不規(guī)則，周圍肺實(shí)質(zhì)密度增高，縱隔略增寬，提示左下肺占位性病變，考慮周圍型肺癌,CT增強(qiáng)掃描示病灶邊緣明顯環(huán)形強(qiáng)化，考慮良性病變可能，穿刺活檢考慮放線菌感染。 　　

　     5，慢性肺膿腫1例患者.男，52歲，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血7天就診，拍片示右下肺側(cè)壁胸膜下示軟組織腫塊，其內(nèi)有小空洞形成，并是氣液平面，首診考慮肺膿腫，治療7天后拍片復(fù)查，病灶無(wú)明顯變化，考慮肺癌，隨行CT檢查，強(qiáng)化掃描病灶呈不均質(zhì)強(qiáng)化，結(jié)合病史考慮肺癌可能，手術(shù)治療后，病理檢查結(jié)果為慢性肺膿腫。 　　

　     討論
　　目前X線平片仍是檢查肺癌首要方法，這種檢查輻射劑量少，方法簡(jiǎn)單，尤其是CR,DR相繼投人使用，清晰度明顯提高，胸部占位性病變的檢出率也相應(yīng)的得到提高，但是X線平片反映的是病變平面的影像變化，對(duì)內(nèi)部的密度就分布特征觀察的信息較少，有一定的誤診率，隨著CT的普及應(yīng)用，對(duì)彌補(bǔ)X線平片的不足，有顯著幫助。通過(guò)與CT及治療后觀察的對(duì)照，我們發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致X線平片易誤診肺癌的原因有以下幾點(diǎn):
　　一、解剖學(xué)變異胸部解剖學(xué)變異主要發(fā)生于心臟大血管，如主動(dòng)脈走形移位、迂曲，上腔靜脈走形迂曲并局部擴(kuò)張，尤其老年人，胸椎前屈較為顯著，大血管在肺門段迂曲類似團(tuán)狀，在胸部正位片中極似中心型肺癌，如本次研究中，有例老年患者由于上腔靜脈在人口處擴(kuò)張，導(dǎo)致誤診為肺癌，諸如此類患者，結(jié)合胸部透視，多體位觀察病變位置，可減少誤診。 　　

　     二、異物偽影異物偽影在過(guò)去普通X線攝影中，由于密度分辨率較低，攝影技術(shù)掌握不到位等原因，是導(dǎo)致誤診的主要原因之一，目前進(jìn)入數(shù)字?jǐn)z影的時(shí)代，很少因?yàn)楫愇飳?dǎo)致誤診，但是技術(shù)人員思想疏忽或部分患者尤其女性患者配合不到位，衣物或胸壁上留有異物，諸如膏藥、朱砂等，該類異物在單個(gè)體位攝影中極可能被誤診為占位性病變，如果加拍側(cè)位平片，可以避免該類誤診的發(fā)生。 　　

　     三、影像學(xué)鑒別困難的疾病目前，與肺癌鑒別困難的疾病史容易導(dǎo)致誤診的因素，肺癌早期癥狀隱匿，與結(jié)核病、肺炎等疾病癥狀相似，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及我院病例，需與肺癌鑒別的病例主要見(jiàn)于以下幾種。 　　

　     1.結(jié)核球據(jù)報(bào)道結(jié)核球誤診為肺癌的概率是50%，結(jié)核球是由于機(jī)體抵抗力較強(qiáng)所致干酪性肺炎機(jī)化吸收，形成球形結(jié)節(jié)灶，所以大部分患者可自述既往有結(jié)核病史，少部分患者可因發(fā)病時(shí)結(jié)合癥狀較輕而忽略結(jié)核病的存在，這一部分患者是導(dǎo)致誤診的高發(fā)人群。結(jié)核球邊緣清晰，短毛刺少，周圍紋理糾集，并可見(jiàn)小“衛(wèi)星灶”，結(jié)合患者PPD實(shí)驗(yàn)可作為與肺癌的鑒別。 　　

　     2.炎性假瘤肺內(nèi)炎性假瘤是炎性增生組織形成的腫瘤樣的腫塊，邊界清楚，大小一般以3一Jcm常見(jiàn)，報(bào)道病例中大直徑可達(dá)10cm，分布范圍以雙下肺及后壁胸膜下多見(jiàn)川，該類病灶與周圍型肺癌鑒別比較困難，目前總結(jié)出的具有臨床意義的征象有兩點(diǎn)，，炎性假瘤與鄰近胸膜牽連，形成“桃尖征”;第二，右肺炎性假瘤易并發(fā)中葉綜合征，引起右肺中葉阻塞性肺炎、部分肺不張。另外炎性假瘤經(jīng)積極抗炎治療后觀察，部分病灶有縮小征象。 　　

　     3.慢性肺膿腫慢性肺膿腫大部分患者均自述有明確的感染病史，具有特征性的臨床表現(xiàn)，如高熱、膿性痰等，肺膿腫形成早期不難診斷，形成晚期尤其洞壁較厚時(shí)，尤其是患者病史不詳時(shí)，與肺癌不易鑒別，鑒別點(diǎn)主要有:①肺膿腫壁較規(guī)則，以中心性空洞多見(jiàn)，外壁周圍炎癥明顯;②鄰近健康肺可形成代償性肺氣腫，肺癌此征象極少;③CT增強(qiáng)掃描空洞內(nèi)壁強(qiáng)化明顯;④治療后復(fù)查，大部分病人病灶可縮小，少部分患者變化不明顯，需要繼續(xù)觀察}s。 　　

　     4.浸潤(rùn)性肺結(jié)核并骨質(zhì)破壞近年來(lái)肺結(jié)核發(fā)病率明顯上升，尤其是老年患者發(fā)病率持續(xù)增高，其影像學(xué)表現(xiàn)與周圍性肺癌鑒別困難，尤其合并骨質(zhì)破壞時(shí)往往被診斷為肺癌。 　　

　     結(jié)合有關(guān)報(bào)道，浸潤(rùn)性肺結(jié)核有以下特征性表現(xiàn):①既往肺結(jié)核病史，或發(fā)病臨床表現(xiàn)符合肺結(jié)核;②肺內(nèi)病灶分布較廣泛，單發(fā)病灶較少;③骨質(zhì)破壞以穿鑿樣破壞常見(jiàn)，破壞的骨質(zhì)邊緣較為清晰，以單根肋骨破壞多見(jiàn)，同側(cè)胸腔積液量較多。有部分患者骨質(zhì)破壞較為嚴(yán)重，鑒別相對(duì)困難，需要結(jié)合其他的檢查方法。 　　

　     5。真菌感染真菌感染是目前臨床工作中常見(jiàn)的感染性疾病之一，大部分真菌肺內(nèi)感染以炎癥形式表現(xiàn)，常見(jiàn)于長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素引起的菌群失調(diào)或與動(dòng)物接觸時(shí)間較長(zhǎng)，也可見(jiàn)于體內(nèi)某些疾病的誘發(fā)，如慢性鼻息肉患者易發(fā)霉菌感染，我院檢出一例放線菌感染，該患者初X線檢查考慮周圍型肺癌，后經(jīng)CT檢查，呈環(huán)形強(qiáng)化，考慮良性占位，結(jié)合生活史，建議真菌治療后復(fù)查，經(jīng)真菌治療后病灶明顯縮小。 　　

　     X線檢查，真菌感染病灶以多發(fā)多見(jiàn)，單發(fā)病灶邊界較清晰，往往有空洞，洞壁較規(guī)則，霉菌感染，空洞內(nèi)可見(jiàn)活動(dòng)的霉菌球。 　　

　     X線平片診斷肺癌雖然有特征性表現(xiàn)，但是平面觀察病灶具有局限性，所以我們?cè)谂R床工作中需要多方位觀察病變、多結(jié)合患者的病史及其他檢查資料，進(jìn)行綜合性分析，這樣有助于減少誤診。 　　

　     參考文獻(xiàn) 　　

　     洪慶,周瑛,張有志. 我國(guó)青年肺癌誤診綜述[J].臨床肺科雜志,2011,(03):426-427.doi:10.3969/j.issn.1009-6663.2011.03.050.
　　曾令志,莊偉雄,文中海. 肺炎炎性假瘤的X線、CT、MRI診斷價(jià)值[J].影像與介入,2011,(26):95-96.
　　暴福君. 肺膿腫臨床表現(xiàn)與X線表現(xiàn)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,(20):47-48.doi:10.3969/j.issn.1673-9523.2010.20.042.
　　張百華,郝捷,王永剛. 易誤診為肺癌的放線菌病分析[J].臨床肺科雜志,2011,(02):220-222.doi:10.3969/j.issn.1009-6663.2011.02.031.
　　蔡維. 40例周圍型肺癌X線征象分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2006,(19):1790-1791.doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2006.19.033.
　　徐萍,謝琪. 纖支鏡檢查在X線胸片陰性肺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].山東醫(yī)藥,2009,(21):66.doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2009.21.042.
　　駱寶建,呂平欣,周新華. 46例炎癥型肺癌CT影像分析[J].中華腫瘤雜志,2007,(11):860-862.doi:10.3760/j.issn:0253-3766.2007.11.016.
　　王立,劉正義,王愛(ài)霞. 放線菌病九例臨床分析[J].中華內(nèi)科雜志,2007,(05):389-391.doi:10.3760/j.issn:0578-1426.2007.05.014.