嚴重冠狀動脈痙攣患者的臨床特點分析及治療隨訪

         程鋮 徐日新 劉曉東 謝勇 廖清池 
         【摘要】目的總結(jié)嚴重冠狀動脈痙攣患者的臨床特點，治療方法及隨訪預后情況。方法選擇確診為冠狀動脈痙攣的患者21例。了解患者的一般情況，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、吸煙 圭受用藥等，分析其臨床特點、心電圖、冠狀動脈造影資料、診斷治療及隨訪預后情況。結(jié)果嚴重 乏狀動脈痙攣患者以男性多見，占86%(18/21)；吸煙是主要的危險因素，占62% (13/21)；痙攣多發(fā) 蘭于有固定狹窄的部位，占57% (12/21)，臨床經(jīng)過兇險，及時冠狀動脈造影對早期明確診斷至關(guān)重要一鈣離子拮抗劑是有效治療的核心，其使用強調(diào)持續(xù)、足量，介入治療不是有效的方法。冠狀動脈痙攣急性發(fā)作期具有極高的危險性，但長期預后良好。結(jié)論冠狀動脈痙攣臨床常見，但易被忽視，又時診斷是防止致命事件的關(guān)鍵，鈣離子拮抗劑是冠狀動脈痙攣的核心用藥，遠期預后良好。 
         【關(guān)鍵詞】冠狀血管痙攣；治療；隨訪研究；臨床特點
         冠狀動脈痙攣可導致不同臨床特征的急性心肌缺血，嚴重時更會引起惡性心律失常、急性心肌梗死甚至猝死。隨著冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG]的廣泛應用，冠狀動脈痙攣已被證實為缺血性心臟病重要的病因?qū)W組成部分， 引起臨床越來越多的關(guān)注。本研究回頤性分析了2003年 1月至2013年4月我院收治的21例嚴重冠狀動脈痙攣患者 的臨床特點、治療及長期隨訪結(jié)果，現(xiàn)報道如下： 對象與方法 
         1．研究對象：21例嚴重冠狀動脈痙攣患者中，男18例，女3例。年齡43 - 80( 52.0±9.5)歲？患者均行CAC檢查。臨床表現(xiàn)：21例患者中13例有吸煙史，煙齡15 - 35年，平均吸煙量10 - 30支ld。合并高血壓7例，糖尿病2例。所有患者均有胸痛癥狀，表現(xiàn)為靜息胸痛發(fā)作，多于夜間或凌晨發(fā)病，程度劇烈，持續(xù)時間大于20 min，伴有心悸、出汗，且短期 內(nèi)反復發(fā)作。其中3例癥狀發(fā)作時伴有低血壓，5例暈厥，3例發(fā)生心室顫動，4例合并房室傳導阻滯。 
         2．心電圖及CAG:20例18導聯(lián)體表心電圖或動態(tài)心電 圖檢測到ST段抬高，l例ST段壓低。8例心電圖ST段抬高 患者同時伴有心肌肌鈣蛋白升高，證實發(fā)生急性心肌梗死。 合并心室顫動3例，第三度房室傳導阻滯2例，第二度Ⅱ型 房室傳導阻滯2例。15例CAG檢查證實存在1支或多支冠 狀動脈痙攣，其中1例表現(xiàn)為左主干痙攣；2例為支架植入后非介入相關(guān)血管痙攣，其中1例CAG檢查證實存在2支 非介入相關(guān)的冠狀動脈同時痙攣，經(jīng)冠狀動脈內(nèi)反復注射硝酸甘油后痙攣稍有改善，治療2周后復查CAG仍有輕度冠 狀動脈痙攣。9例CAG檢查未見固定狹窄，12例CAG檢查 提示痙攣血管存在固定狹窄，其中輕度狹窄(< 50c7e)9例，顯 著狹窄(70% - 80%)3例。21例患者從典型心絞痛癥狀初發(fā) 到診斷血管痙攣性心絞痛時問ld至9個月，平均2.6個月。 
         3．治療方法：嚴重冠狀動脈痙攣患者的藥物治療采用以 鈣離子拮抗劑為主的聯(lián)合方案：包括戒煙，使用鈣離子拮抗劑、硝酸酯類、抗血小板及他汀類藥物。所有患者均使用鈣離子拮抗劑，17例單用鹽酸地爾硫革緩釋片（恬爾心），90 -270 mg/d，4例鹽酸地爾硫革緩釋片聯(lián)合二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。1例接受經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)。1例藥物治療無效，接受冠狀動脈旁路移植術(shù)。 
         4．隨訪：21例患者，l例在住院期間死亡。隨訪20例患者，截止至2013年8月，從出院到后一次隨訪的時間中位數(shù)為2年（3周至9年）。3例患者在出院后停用鈣離子拮抗劑，1例出院3周停用后發(fā)生心室顫動死亡；另1例在停用后同樣發(fā)生心室顫動但成功復蘇，后堅持服用鈣離子拮抗劑未再有心絞痛復發(fā)及心律失常；第3例患者因冠狀動脈支架植入術(shù)后停用鈣離子拮抗劑心絞痛復發(fā)，恢復鈣離子拮抗劑治療后，癥狀控制。1例冠狀動脈旁路移植術(shù)加藥物治療及16例正規(guī)服用藥物治療患者未再有癥狀發(fā)作。 
         結(jié) 果 
         21例嚴重冠狀動脈痙攣患者中男女比例為6:1，以男 性多發(fā)（占860-/0）。13例(620-/0)有吸煙史，吸煙是主要的危險因素。本組患者發(fā)生不穗定型心絞痛13例( 62a-/o)，急性心肌梗死8例( 380-/0)。合并心室顫動3例(14%)，其中2例與停 用鈣離子拮抗劑有關(guān)，第二度及以上房室傳導阻滯4例 ( lgo-/o)。20例18導聯(lián)體表心電圖或動態(tài)心電圖檢測到ST段 抬高，1例ST段壓低。本研究中CAG檢查顯示冠狀動脈痙攣15例，檢出率為71%，且造影顯示的痙攣血管與術(shù)前心電圖所指罪犯血管一致。冠狀動脈痙攣合并固定性狹窄12例 ( 577e)，按病變程度，冠狀動脈痙攣發(fā)生于正常冠狀動脈和 非顯著性狹窄冠狀動脈18例( 86c-/o)，顯著性狹窄冠狀動脈 3例(14%)。以痙攣相關(guān)血管計數(shù)，累及前降支為44%，右冠 狀動脈42%，回旋支14%。本組9例患者從血管痙攣性心絞 痛初發(fā)到確診的時間在1個月之內(nèi)，占43%。鈣離子拮抗劑 是冠狀動脈痙攣有效治療的核心，而針對狹窄病變的介入治 療不是冠狀動脈痙攣的有效治療方式，癥狀嚴重且鈣離子拮抗劑治療無效的患者，可嘗試冠狀動脈旁路移植術(shù)。隨訪顯示除1例患者發(fā)生猝死外，遠期預后相對良好。但嚴重冠狀動脈痙攣患者急性發(fā)作期病情兇險。

         討 論 
         冠狀動脈痙攣是指心外膜下冠狀動脈主干及其主要分 支發(fā)生一過性痙攣收縮，導致管腔不同裎度閉塞，支配區(qū)域 產(chǎn)生透壁性或非透壁性心肌缺血，心電圖表現(xiàn)為相應導聯(lián) ST段抬高或壓低，臨床表現(xiàn)為多種類型的急性缺血事件。 冠狀動脈痙攣致管腔完全閉塞，臨床表現(xiàn)靜息胸痛，伴一過 性ST段抬高，為典型的變異型心絞痛。冠狀動脈痙攣臨床常見，日本一項針對心絞痛患者的多中心研究表明冠狀動脈痙攣檢出率高達40.9%c2]，而且臨床發(fā)現(xiàn)冠狀動脈痙攣時ST段 壓低較抬高更為常見[圳：據(jù)此可以推測，臨床僅依據(jù)靜息胸 痛伴一過性ST段抬高作為典型冠狀動脈痙攣的診斷標準， 顯然低估了其實際發(fā)生率：在冠狀動脈痙攣激發(fā)試驗未常規(guī)開展的情況下，本病極易發(fā)生誤診誤治。2008年Yasue等[2]提 出了冠狀動脈痙攣診斷的3個必要條件：
         (l)癥狀自然發(fā)作， 尤以清晨和／或夜間發(fā)作為甚。

         (2)非創(chuàng)傷性誘發(fā)試驗如過 度換氣負荷試驗陽性：
         (3)冠狀動脈痙攣藥物誘發(fā)試驗陽性。 臨床滿足任何1個條件者，均可診斷為冠狀動脈痙攣閉。本研 究中CAG對冠狀動脈痙攣的檢出率明顯高于文獻報道，考 慮為本研究入選對象為臨床高度懷疑冠狀動脈痙攣的患者，另外也可能與患者癥狀重及CAG檢查多于急性發(fā)作期進行有關(guān)。CAG術(shù)中導管刺激也可誘發(fā)冠狀動脈痙攣，但其多周 限于冠狀動脈開口處，冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油能迅速緩解，有別于本研究對象=另外，本研究中CAG顯示痙攣血管 與術(shù)前心電圖昕指罪犯血管一致，故可基本排除導管誘發(fā)冠 狀動脈痙攣的可能：冠狀動脈痙攣雖然比較常見，且患者癥狀 典型，但1個月內(nèi)確診者僅占43%。因此提高醫(yī)生對本病的 認識，及時行CAG檢查，對早期診斷與指導治療至關(guān)重要。 
        

         本組病例具有痙攣強烈、頑固，短期內(nèi)反復發(fā)作，臨床經(jīng) 過兇險，易伴血流動力學改變及惡性心律失常等特點。2例 冠狀動詠支架植入術(shù)后發(fā)生非介入相關(guān)血管痙攣，其中1例 死亡，另1冽確診至治療后2周復查CAG發(fā)現(xiàn)痙攣仍未完 全消除’=提示冠狀動脈痙攣廣泛參與了冠心病的發(fā)生、發(fā)展 過程，是變異型心絞痛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴重者亦參與不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死和心臟性猝死等多種類型急性冠狀動脈綜合征的發(fā)生：大部分冠狀動脈痙攣患者藥物治療有效，預后良好嘲：但嚴重冠狀動詠痙攣急性發(fā)作期，房室傳導阻滯、竇房傳導阻滯、竇性每搏、室性心動過速、心室顫動等致死性心律失常的發(fā)生率在5a~I(Y.cL：：本研究中住院期間即有1例 猝死，3例心室顫動．4鍘第二變及以上房室傳導阻滯，提示乏狀動脈痙攣急性發(fā)作期具有極高的危險性，應引起重視。 
         冠狀動脈痙攣的發(fā)病機制目前還不清楚，雖然可發(fā)生于二常冠狀動脈，但更多見于有動脈粥樣硬化的部位[8]。本研究冠狀動脈痙攣也多合并固定性狹窄( 570-/0)。吸煙會加重氧化應激，被認為是冠狀動脈痙攣的強烈危險因子，本研究中：S冽男性患者中13例有長期大量吸煙史，提示防治冠狀動 導痙攣，戒煙至關(guān)重要。 
         鈣離子拮抗劑通過抑制鈣離子內(nèi)流擴張冠狀動脈，解除乏狀動脈痙攣，是治療冠狀動脈痙攣的核心藥物。選擇合適 叫型、給藥方式（急性發(fā)作期持續(xù)靜脈用藥）、給藥時間（夜間支作則睡前加服），調(diào)整至有效劑量、并終身使用，對控制痙 享發(fā)作，防止復發(fā)，減少嚴重不良心臟事件的發(fā)生至關(guān)重要。 芝爾硫革為常用藥物，本組高用量為270 mg/d，如療效不 蘭，或因患者基礎(chǔ)心率慢，劑量增加受限，可聯(lián)用二氫吡啶類 再離子拮抗劑，?？色@得較好的療效。值得強調(diào)的是，鈣離子石抗劑不能驟然停用。本組3例停用后，1例死亡，1例發(fā)生 二、室顫動經(jīng)搶救成功，1例冠狀動脈支架植入術(shù)后停用再發(fā) 。二、絞痛。此外，硝酸酯類藥物與鈣離子拮抗劑合用有協(xié)同作 習，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張索受體拮抗剞（土RB）能減輕氧化應激，他汀類藥物能改善內(nèi)皮功能，抑剖冠狀動脈痙攣【10]。因此，冠狀動脈痙攣的治療應該是以鈣喜子拮抗劑為核心的聯(lián)合用藥。 
        

         絕大多數(shù)冠狀動脈痙攣患者經(jīng)規(guī)范的內(nèi)科保守治療能得到滿意控制。對于充分藥物治療癥狀仍不能控制的患者，雹狀動脈介入、冠狀動脈旁路移植術(shù)及植入埋藏式心臟復律除顫器也是可考慮的治療方法。但目前對冠狀動脈痙攣患者 進行支架介入治療尚存爭議，更缺乏較大規(guī)模的臨床試驗支寺，僅適用于藥物治療無效的有選擇的病例[11-13]。介入治療的主要困難在于如何進行支架定位及遠期療效不佳，即使合并雹狀動脈固定狹窄，支架植入術(shù)后的再狹窄率也可能超出慢性完全閉塞和分叉病變等復雜冠狀動脈病變的支架內(nèi)再狹 窄率[Ⅷ。
         本研究中1例介入治療患者在停用鈣離子拮抗劑后 乃有心絞痛發(fā)作，提示支架植入能否有效防止痙攣有待進一步驗證。另1例CAC證實嚴重左主干痙攣患者，服用大劑量 鈣拮抗劑仍不能控制痙攣發(fā)作，接受冠狀動脈旁路移植術(shù)，術(shù)后癥狀得以有效控制，提示冠狀動脈旁路移植術(shù)對于藥物不能控制的嚴重冠狀動脈痙攣患者是可供選擇的治療方式。 冠狀動脈痙攣可能是無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生心臟性猝死 的主要原困之一。常規(guī)心電圖彌漫性ST段抬高或血管痙攣 影響到多支冠狀動脈分支時，也容易激發(fā)心室顫動和心臟性 摔死，對于這部分高?；颊叨?，可酌情考慮植入埋藏式心拄復律除顫器。

         參 考 文 獻

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         (收稿日期 : 2014-01-13)