(足母)長屈肌腱病變與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性平足癥的相關(guān)性研究

　      足弓是由蹌骨與拓骨借韌帶、關(guān)節(jié)及輔助結(jié)構(gòu)按一定的空間布陣排列而形成的拋物拱結(jié)構(gòu)、其中，內(nèi)側(cè)縱弓是主要的運動部分，使足可適應(yīng)不同的路面，并把來自脛骨的負(fù)荷傳至足的前、中、后部。骨性結(jié)構(gòu)提供的外形骨架結(jié)合堅強的肌鍵、韌帶連接可有效維持足弓的形態(tài)及功能)脛后肌腿一直被認(rèn)為是影響內(nèi)側(cè)縱弓主要的動力性因素。姆長屈肌腿(flexorhallucislongus,FHL)起于骨I}}J膜下2/3和排骨骨膜，經(jīng)距骨后方，載距突下方走行于足底，貫穿內(nèi)側(cè)縱弓的大部分，并終止于遠(yuǎn)節(jié)趾骨廠其在足底與趾長屈肌鍵交叉，位于距骨頭下方，形成一個附加的彈力支持帶，可穩(wěn)定距骨和跟骨，承受來自距骨頭的垂直壓力。Komeda等‘認(rèn)為，F(xiàn)H1劉一支撐內(nèi)側(cè)縱弓高度至關(guān)重要。 　　

　     平足是常見的足部形態(tài)學(xué)改變，主要表現(xiàn)為內(nèi)狽l縱弓塌陷、前足外展、后足外翻。究其原因有創(chuàng)傷、退變、先天性因素、炎性關(guān)節(jié)病等。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)是一種以侵蝕全身滑膜關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織為特點的自身免疫性疾病，隨著病程的遷延，約90%的患者足躁均會受累2-3-。RA患者因拓列、中蹌關(guān)節(jié)、后足及環(huán)屈肌腿病變或斷裂可導(dǎo)致扁平足形成，造成疼痛及相關(guān)功能受限，發(fā)生率約為46%}64%}'}'。病理學(xué)改變過程主要是RA持續(xù)性炎癥導(dǎo)致骨、關(guān)節(jié)及其附屬結(jié)構(gòu)破壞目前，諸多學(xué)者提出RA導(dǎo)致足內(nèi)側(cè)縱弓改變的主要因素為脛后肌爬(posteriortibialtendon,PTT)腿炎或斷裂[[7-9。但Baan等”“，提出FHI病變與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)一炎斷趾關(guān)節(jié)(1stme[x]tatarsophalangealjoint,lslMTP)破壞程度具有相關(guān)性，作者研究發(fā)現(xiàn)，11例FHL斷裂的患者全部出現(xiàn)平足的臨床表現(xiàn)，而剩余的31例平足患者雖然FHL完整，但部分存在肌腿炎癥改變。但以上研究對平足的評價僅限于臨床檢查，而缺乏相關(guān)形態(tài)學(xué)描述，且未對肌腿炎癥導(dǎo)致的平足進(jìn)行相關(guān)性分析。根據(jù)這一發(fā)現(xiàn)，我們希望通過尋求合適的平足及肌鍵形態(tài)學(xué)描述方法對該現(xiàn)象進(jìn)行深人研究及探討。 　　
　     在平足的形態(tài)學(xué)測量上，目前方法學(xué)有四類:非定量目測法、人體學(xué)測量法、足底拓印法、放射學(xué)檢測法。這些測量方法在精確度、效能、優(yōu)缺點等方面一直存在爭議’卜12)。非定量目測法主觀性較大，對內(nèi)側(cè)縱弓的情況不能量化，觀察者與觀察者問差異較大。足底拓印法簡單、廉價、可行性高，但因方法學(xué)的內(nèi)在缺陷而不能真實反映足弓的情況，巨測量結(jié)果小夠精確。放射學(xué)測量方法即通過對足部負(fù)重正側(cè)位X線片進(jìn)行相關(guān)角度測量，評估內(nèi)側(cè)縱弓情況，測量方法簡便、易行，結(jié)果恒定。Kitaok。等”3一認(rèn)為，平足畸形是一個三維的復(fù)雜結(jié)構(gòu)病變，并累及足的多個關(guān)節(jié)，X線的二維屬性既不能反映平足的三維病損，又不能反映足弓動態(tài)變化結(jié)果，因此建議采用動態(tài)足底測壓計動態(tài)測量足弓‘a-,s。但Yal乒n等〔’6〕通過測量負(fù)重側(cè)位X線片上的距骨i}骨角(tarsaland1stme[x]tatarsalangle,TM1)、跟骨傾斜角(heelpitchangle,HPA)、距A·傾斜角、距骨跟骨角等靜力性參數(shù)與動態(tài)足底測壓結(jié)果進(jìn)行比較，尋找二者之間的差異與相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者均能有效對內(nèi)側(cè)足弓進(jìn)行評價。其中,TMl,HPA與動態(tài)測量的相關(guān)性好，是評估足內(nèi)側(cè)縱弓靜力性因索的簡單、有效方法。因此，本研究采用這兩個指標(biāo)作為內(nèi)側(cè)縱弓的評價參數(shù)。為避免測量過程中缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，影響測量結(jié)果，本研究制定統(tǒng)一的攝片標(biāo)準(zhǔn)、建立Cartesian坐標(biāo)軸、用Komeda法標(biāo)記骨性標(biāo)志并采用兩點連線的方法描述內(nèi)側(cè)縱弓、RadiAntDicomViewer1.0軟件對Dicom格式的影像資料進(jìn)行測量，以增加試驗的精確度及可重復(fù)性。 　　

　     基于FHI」病變(斷裂及鍵炎)與足內(nèi)側(cè)縱弓改變存在關(guān)系的推測，木研究應(yīng)用超聲檢測FHL病變情況及測量負(fù)重側(cè)位X線片上內(nèi)側(cè)足縱弓的形態(tài)學(xué)參數(shù)，日的是:(1)觀察及論證FHI病變與RA的關(guān)系;(2)觀察及淪證FHL病變與平足的關(guān)系;(3)提供RA平足早期臨床干預(yù)手段的理論基礎(chǔ)資料與方法一、一般資料2010年2月至2011年6月，因足部疼痛于我院就診的RA患者，所有病例均符合1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會修汀的RA分類標(biāo)準(zhǔn)，即通過臨床表現(xiàn)、X線檢查以及血清類風(fēng)濕因子的檢測進(jìn)行診斷。本研究共人選47例(94足)，男3例(6足)，女44例(88足);年齡3174歲，平均(53.919.2)歲;病程5}32年.平均(14.318.4)年二、試驗方法應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀(ACUSONX300,探頭頻率:1015MHz,德國西門子公司)探查姆長屈肌鍵的病變特征〔超聲探查范圍起自內(nèi)跺近端6cm,比于姆趾近節(jié)趾骨基底部的FHL走行區(qū)域。若出現(xiàn)鍵周水腫、積液或血流信號異常，即診斷為健鞘炎;若FHL走行區(qū)域內(nèi)未見健性結(jié)構(gòu)或信號中斷，即診斷為肌鍵斷裂(圖1)。根據(jù)超聲探查結(jié)果，將患足分為肌腿完整組(A組)、肌腿周圍炎癥組(B組)、肌健斷裂組(C組)。 　　

　     行足部負(fù)重正側(cè)位X線檢查(攝片機:FH-21,日本島津;;CR影像診斷系統(tǒng):CR75.0，德國ALFA),使球管距X線片盒1m;正位片投照方向與人體直立長軸成150，側(cè)位片投照方向平行地面。曝光條件:正位片為50kV,60mAs;側(cè)位片為55kV,9.5mAs。影像學(xué)數(shù)據(jù)以Dicom3.0格式收集，采用Ra-diAntDicomViewer1.0(Medixantltd,Poland)進(jìn)行測量。測量步驟如下:(1)建立Cartesian坐標(biāo)軸，以跟骨一地面接觸點與環(huán)骨頭一地面接觸點連線為橫坐標(biāo)(X軸)，以跟骨一地面接觸點為原點，做垂直X軸的縱坐標(biāo)(Y軸);用Komeda法標(biāo)記側(cè)位片上的36個骨性標(biāo)記[n}。(20)作3條連線:跟骨傾斜線，即跟骨下緣點30與32的連線;距骨長軸，即距骨體中點與距骨頸中點連線(點1,6連線中點與點2,5連線中點的連線);>3骨長軸，即點17,22連線中點與點18,21連線中點的連線〕測量內(nèi)側(cè)縱弓相關(guān)角度:HPA，即跟骨傾斜線與X軸的夾角;TM1，即距骨長軸與蹌骨長軸的夾角(圖2。距骨長軸交于踢骨長軸上方為負(fù)值，反之為正值。 　　

　     三、統(tǒng)計學(xué)分析
　　應(yīng)用SPSSV18.0統(tǒng)計軟件(PASWStatistics,IBM，美國)對年齡、病程、HPA,TM1行正態(tài)性及方差齊性檢驗，對滿足條件的數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，對不滿足條件的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗;對頻率資料采用卡方檢驗。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 　　

　     結(jié)果
　　根據(jù)B超探查結(jié)果將所有患者分為三組:A組27足(29%)，平均年齡(49.9士9.2)歲，病程(4.7士2.6)年，HPA21.90士3.30,TM12.50士2.20;B組40足(420}0，平均年齡(56.2士9.2)歲，病程(16.2士7.4)年，HPA16.80土3.50,TM16.5。士3.20;C組27足(29%)，平均年齡(54.718.0)歲，病程(20.9士4.4)年，HPA11.5013.60,TM111.20士4.90(表1)0B組及C組患者視為存在FHL病變，則鍵病者占總觀察病例的71%統(tǒng)計學(xué)分析顯示，A,B,C三組患者的年齡、病程、HPA,TM1組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05，表1，2)。 　　

　     根據(jù)Myerson"標(biāo)準(zhǔn)(HPA<200)，將本組患者分為平足組及!H常組，結(jié)合超聲探查結(jié)果，觀察FHL與平足的關(guān)系。A組27足中僅6足出現(xiàn)平足，占22.2%;B組40足中31足出現(xiàn)平足，占77.50}0;lfdC組中27足全部表現(xiàn)為平足(100010)oI'earson卡方檢驗顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(才=40.42,P<0.01)o另外，根據(jù)could等is}標(biāo)準(zhǔn)(TMl>40)，將本組患者分為平足組及正常組，按上述方法進(jìn)行觀察。A組27足中僅5足出現(xiàn)平足，占18.50}0;B組40足中30足出現(xiàn)平足，占75%;而C組中27足全部表現(xiàn)為平足()}Pearson卡方檢驗顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(才=42.45,P<0.01)。這說明FHL病變的嚴(yán)重程度與RA平足發(fā)病率存在相關(guān)性。 　　

　     討論
　　一、FHL病變與RA的關(guān)系 　　

　     RA炎癥在累及關(guān)節(jié)的同時也可導(dǎo)致肌鍵周圍炎，遷延的炎性病變終導(dǎo)致肌鍵斷裂。FHL斷裂發(fā)生的位置多見于拓趾關(guān)節(jié)及內(nèi)跺處。Maillefert等?o報告RA患者FHL鍵周炎發(fā)生率為17%(3/18足)，但未報告肌健斷裂的病例。Baan等,o報告的FHL斷裂率為18%(11/60足)。本組FHL在RA患者中的累及率達(dá)到71%，其中鍵周炎癥者占42%,肌鍵斷裂者占29%，遠(yuǎn)大于文獻(xiàn)報道，_目‘本組腿病患者的病程明顯長于文獻(xiàn)中的11.2年’}o。此外，本組患者病程作為參數(shù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，A組病程(4.7士2.6)年，B組病程(16.2士7.4)年，C組病程(20.9士4.4)年，三組間病程差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。可見，RA病程叮能是影響肌鍵病變的因素之一。但對于肌健病變的分析不能忽略退變因素，通過對患者年齡的統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn):A組平均(X499士9.2)歲，B組平均(56.2士9.2)歲，C組平均(54.7士8.0)歲，三組間年齡比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.010)。若將B組及C組統(tǒng)稱為鍵病組，則不難發(fā)現(xiàn)A組年齡小于健病組，故我們認(rèn)為FHL病變與退變因素有關(guān)。而在發(fā)生腿病的患者中，C組年齡較B組小，因此FHL病變的嚴(yán)重程度也不能僅用退行性改變來解釋。 　　

　     二、FHL病變與平足形態(tài)學(xué)改變的相關(guān)性 　

　     FHL具有維持內(nèi)側(cè)縱弓的作用，其病變可導(dǎo)致足底應(yīng)力分布異常，并引起足弓塌陷’2‘。在負(fù)重側(cè)位X線片測量中，HPA,TM1是評估內(nèi)側(cè)縱弓的常用參數(shù)22。本研究中，A組HPA平均21.9013.30,TM12.5012.20;B組HPA平均16.80士3.50,TM16.50士3.20;C組HPA平均11.50士3.60,TM111.20士4.90;組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均尸=0.000)0說明l}'H上病變程度與放射學(xué)測量指標(biāo)HPA,TM1有關(guān)。 　　

　     通常將HPA<200作為診斷平足的標(biāo)準(zhǔn)，其值越小說明因跟骨傾斜所致的足弓塌陷越明顯。A組發(fā)生平足的有6足(6/27,22.2%),B組有31足(31/40,77.5%),C組有27足(27/27,)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義廠TMl的正常值為士40，負(fù)值>40提示高弓足，正值>40提示距骨塌陷，足弓扁平。A組因}l'M11曾大導(dǎo)致的平足有5足(5/27,18.5%),B組有30足(30/40，75%)，C組有27足(27/27，)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。A組由于FHL完整，足弓形態(tài)尚能維持正常，少部分病例發(fā)生的平足改變可能與關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)或其他鍵性結(jié)構(gòu)的改變有關(guān);B組由于受到鍵炎的影響，肌腿的強度受到削弱，因此大部分病例發(fā)生平足改變，且較A組重;;C組由于FHL斷裂，足弓支撐結(jié)構(gòu)喪失，因此無論平足發(fā)生的頻次還是其嚴(yán)重程度，均較前兩組更明顯。通過分析，我們證實了RA患者的平足形態(tài)學(xué)改變與FHL的病變程度呈正相關(guān)。 　　

　     本研究僅對影響足弓諸多因素中的FHL病變進(jìn)行了探討在RA中同樣受累的其他足弓維持因素(如:脛前肌、脛后肌)可能會對本研究結(jié)果造成一定程度影響關(guān)于深人研究其他因素與RA平足癥之間的相關(guān)性是我們正在進(jìn)行的工作。 　　

　     綜上所述RA患者的FHL病變并不鮮見，其病變的發(fā)生及嚴(yán)重程度由退變及RA原發(fā)病兩個因素共同作用.FHL病變與RA平足形態(tài)學(xué)改變呈正相關(guān)。負(fù)重位X線片相關(guān)參數(shù)測量及超聲診斷肌鍵疾患是簡單、有效、廉價的手段，便于臨床推廣一，可用于對RA平足癥的診斷及篩查。針對RA多為青年發(fā)病的特點，若能在早期發(fā)現(xiàn)FHL病變并對其進(jìn)行臨床干預(yù)(如健炎的保守治療，早期清創(chuàng)，旱期斷裂的修補重建等).可有助于延緩RA平足的發(fā)生、發(fā)展，從向改善l}A患者的足躁功能。 　　

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