袖狀胃切除間置回腸的十二指腸空腸旁路手術對非肥胖性2型糖尿病患者脂質(zhì)代謝的影響

　　2型糖尿病常合并脂質(zhì)代謝紊亂，以低密度脂蛋白(LDL)、三酞甘油(TG)升高和高密度脂蛋白(HDL)降低為特點，因此，糖尿病又稱為“糖脂病”。 　　

　　自2009年3月以來，四川省攀枝花市中心醫(yī)院普通外科開展了袖狀胃切除間置回腸的十二指腸空腸旁路乒術治療2型糖尿病，糖尿病的治愈率達95%,本研究旨在評價該手術對非肥胖性2型糖尿病患者脂質(zhì)代謝的影響。 　　

　　資料與方法 　　

　　一、一般資料 　　

　　病例納人標準:(1)符合2型糖尿病診斷標準;(2)糖尿病病程1一10年;(3)口服降糖藥或(和)胰島素治療至少6個月;(4)胰島功能處于代償期，C膚大于或等于1},g/L;(5)年齡不超過65歲;(6)BMI小于28kg/mz;(7)脂質(zhì)譜異常2009年3月至2010年8月間，四川省攀枝花市中心醫(yī)院選擇符合上述病例標準的29例非肥胖型2型糖尿病患者施行袖狀胃切除間置回腸的十二指腸空腸旁路手術，其中男20例，女9例，年齡2962平均45.7)歲。本組患者糖尿病病程1一10(平均5.2)年，術前BMI20.626.8(平均24.7)kg/m2,術前糖化血紅蛋白(HbAlc)7.4%一12.6%(平均8.4%)。異常脂質(zhì)譜中，高膽固醇血癥19例，高TG血癥17例，HDL異常12例，LDL異常16例。 　　

　　二、手術方法 　　

　　采用文獻!3〕的手術方法。取劍突與臍之間的正中切口人腹。從胃竇部開始用超聲刀沿胃大彎離斷胃的血管直至責門。距幽門8cm處的胃大彎與His角的連線切除大彎側的大部分胃。切除胃采用強生公司的直線型切割吻合器。將胃制成管狀，殘胃容積150200ml。胃斷端用2-0可吸收縫線從His角開始連續(xù)縫合預防疹的發(fā)生。距幽門遠端3cm處切斷十二指腸，十二指腸遠斷端封閉，近端留下與回腸吻合。 　　

　　距回盲瓣50cm處切取150cm的回腸備用。將切取回腸后剩余的近、遠端回腸行端一端吻合。切取的150cm回腸順腸蠕動方向，一端與十二指腸近端吻合，另一端距Trcitz韌帶50cm處與空腸行端側吻合將胃管退至責門處，從胃管內(nèi)注人美藍，檢查胃殘端及吻合口是否有漏。 　　

　　三、術后監(jiān)測指標 　　

　　別于術前及術后12個月檢測患者總膽固醇(TC),TG,HDL,LDL、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)及HbAlc水平四、統(tǒng)計學方法采用sPS}13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，手術前后脂質(zhì)譜的變化采用配對t檢驗結果本組29例患者手術時間132}239(平均151.4)min，術后住院時間1524(平均16.1)d。術后無吻合口屢、出血、胃癱等并發(fā)癥出現(xiàn)，無死亡病例。術后12個月患者BMI從(26.311.7)kg/m2降至(22.4士1.3)kg/m2(t=2.24,P=0.027);28例(96.5%)患者血糖得到控制，無需降糖藥，HbAlc均小于7%，其中22例控制在6%以內(nèi);另1例患者血糖亦獲改善本組手術前后，血脂、HbAl。及HOMA-IR的變化情況見表l025例(86.2%)患者術后脂質(zhì)代謝紊亂得到了糾正，其中19例高膽固醇血癥患者中有16例(84.2%)術后恢復正常;17例高TG血癥患者中有14例(82.3%)恢復正常;12例HDL異常的患者中有8例(66.7%)恢復正常;16例HDL異常的患者中僅5例(31.2%)恢復正常。 　　

討論
　　2型糖尿病脂質(zhì)代謝紊亂的具體發(fā)病機制尚不清楚，但研究提示，胰島素抵抗是該過程的中心環(huán)節(jié)，胰島素抵抗時，胰島素抗脂解作用降低，脂蛋白脂酶活性增加，脂肪分解加速，血漿游離脂肪酸升高和肝臟合成TG增加，從而出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂4。 　　

　　本組患者袖狀胃切除間置回腸的十二指腸空腸旁路手術后12個月HOMA-IR從4.7士1.6降至2.3士0.7(P<0.01)，提示胰島素抵抗得到改善，從而使2型糖尿病脂質(zhì)代謝紊亂得到糾正。本組脂質(zhì)代謝紊亂的患者術后86.2%恢復正常，顯示該手術是治療2型糖尿病脂代謝紊亂的有效手術。 　　

　　血清TC水平與冠狀動脈疾患的危險呈正相關，當血清TC達6.7mmol/L時，缺血性冠心病的危險性呈急劇上升的趨勢5DePaula等6的研究證實，將回腸間置到上段空腸，影響脂質(zhì)和膽鹽的吸收，減少了膽固醇的吸收和轉運，從而降低了膽固醇。本組非肥胖性2型糖尿病患者接受袖狀胃切除間置回腸的十二指腸空腸旁路手術，在距Treitz韌帶50cm處間置150cm的回腸，術后12個月，84.2%的高膽固醇血癥患者恢復正常。TG水平增高是心肌梗死的獨立危險因素，冠心病的病死率隨TG的增高呈線性上升i}。本組17例高TG患者術后12個月82.3%(14/17例)恢復正常HDL可影響血管舒縮力或誘導內(nèi)皮細胞增殖，有助于動脈壁對抗內(nèi)皮下組織直接暴露于血循環(huán)所致的損傷;HDL還能清除自由基，保護或緩沖LDL的氧化;并可抑制巨噬細胞的細胞增殖，以減少泡沫細胞的形成，消除粥樣斑塊的形成機會s。 　　

　　本組病例HDL從術前的(1.1士0.5)mmol/I上升至術后的(1.8士0.8)mmol/L(P<0.05)，與文獻報道的非肥胖性糖尿病患者行遠端胃切除Roux-en-Y胃腸道重建術后HDL升高的結果一致}9-}HDL的升高有助于緩解動脈粥樣硬化的發(fā)生，從而降低糖尿病患者的心血管事件6-。Marceau等’()提出心血管危險指數(shù)(cardiovascularriskindex)=TC/HDL}
　　TC/HDL越高，發(fā)生心血管事件的風險越高。本組病例TC/HDL從術前的5.6士1.2降至術后的2.8士1.0(p<o.oi>，提示術后發(fā)生心血管事件的風險在降低。 　　

　　減重手術能改善肥胖患者脂質(zhì)紊亂，然而，不同的減重手術對脂質(zhì)譜的影響是不同的。吸收不良性手術能改善脂質(zhì)譜所有的變量，而限制性手術主要增加HDL，降低TG}II}。本組病例術后TC和TG降低，HDL升高，而LDL與術前相比變化不明顯。 　　

　　綜上，袖狀胃切除間置回腸的十二指腸空腸旁路手術能有效地改善非肥胖型2型糖尿病患者的脂質(zhì)代謝紊亂.
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