對合并高血壓的感染性休克患者設定較高的血壓目標改善舌下微循環(huán)

          2015年3月Crit Care發(fā)表了東南大學附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學科邱海波教授研究組進行的一項前瞻開放性臨床研
究：“對于合并高血壓的感染性休克患者設定較高的血壓目標改善舌下微循環(huán)”（Xu J，Yang Y，Qiu H．A high mean
arterial pressure target lS associated with improvedmlcrocirculation in septic shock patients with previous
hypertension:a prospective open label study. Crit Care 2015,19：130)，該研究為前瞻、單中心、干預性研究，為既往合并高 血壓的感染性休克患者復蘇后血壓目標的制定提供了一定 理論依據(jù)。
          研究納入19例感染性休克早期、已給予積極液體復蘇使中心靜脈壓達8 mmHg、平均動脈壓達65 mmHg的患者，應用去甲腎上腺素將平均動脈壓滴定至平時水平（通過詢 問病史、病例資料獲得患者平時的血壓水平），監(jiān)測滴定前后 患者全身血流動力學指標，并應用旁流暗視野成像技術觀察 患者的舌下微循環(huán)，以明確對既往合并高血壓的感染性休克 患者，將血壓滴定至較高水平是否可以改善舌下微循環(huán)。
         研究結(jié)果顯示，將患者平均動脈壓由65 mmHg(1 mmHg=0. 133 kPa)滴定至患者平時水平[(91 +7) mmHg]，中心靜
脈壓[ (11 +4) mmHg比(13 +4) mmHg；P=0.002]顯著升 高，心輸出量[ (5.4±1.4) L/min比(6.4±2.1)L/min；P=
0. 001]顯著增加，中心靜脈血氧飽和度[(81±7)%比 ( 83 +7)%；P =0. 001]顯著升高。舌下微循環(huán)指標如灌注 血管密度[( 10. 96±2.98) vessels/mm2比( 11. 99±2.55)vessels/mm2；P=0.009]顯著增加，灌注血管比例[(85±18)%比(92±14)%；P=0.002]顯著升高，微血管血流指數(shù)（2. 45 +0. 61比2.80 +0. 68；P=0.009）顯著增加，提示對 既往合并高血壓的感染性休克患者，滴定平均動脈壓至患者 平時監(jiān)測的血壓水平可以改善舌下微循環(huán)。 
         【科研思路】 感染性休克是臨床常見危重癥，病死率高達500-/0。拯救膿毒癥運動(SSC)指南提出感染性休克 早期需要積極液體復蘇，使中心靜脈壓達8~ 12 mmHg、中心 靜脈血氧飽和度達70%，并將平均動脈壓目標的低限值設置為65 mmHg，以維持組織灌注壓。然而，感染性休克患者 常既往合并高血壓(500-/0 - 80%)，對于此類患者，指南未提出明確的平均動脈壓目標。 對既往合并高血壓的感染性休克患者血壓目標的設定目前尚無統(tǒng)一標準。一項大規(guī)模多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，與平均動脈壓目標為65 - 70 mmHg的感染性休克患者比，滴定 平均動脈壓至80~85 mmHg的患者預后無改善。但對既往合并高血壓的感染性休克患者，將平均動脈壓目標制定在較高水平，可減少腎臟替代治療，提示對既往合并高血壓的感 染性休克患者，可能需要設定較高的平均動脈壓目標。 滴定既往合并高血壓的感染性休克患者平均動脈壓至1較高水平，并監(jiān)測舌下微循環(huán)可早期發(fā)現(xiàn)組織灌注不足和氧： 代謝異常。微循環(huán)對輸送氧到局部組織，調(diào)節(jié)氧輸送滿足氧需極其重要[¨。感染性休克早期即出現(xiàn)微循環(huán)障礙，表現(xiàn)為．毛細血管密度變化、血流速度變慢‘21，而經(jīng)過積極治療，微循環(huán)改善患者的器官衰竭評分降低，提示監(jiān)測感染性休克微循 環(huán)變化可早期發(fā)現(xiàn)組織缺氧及機體對治療的反應。多項研究將平均動脈壓滴定至較高水平，觀察患者舌下微循環(huán)變 化，所得結(jié)論不一[3-5。Thooft等‘61發(fā)現(xiàn)，將平均動脈壓i65 mmHg升至85 rrimHg后，灌注血管密度顯著增加，血管二流指數(shù)提高，但患者間差異較大，有部分患者微循環(huán)障礙加 重，有部分患者微循環(huán)改善，提示對不同患者需要制定個體 化平均動脈壓目標。然而目前缺乏針對既往合并高血壓的： 感染性休克患者平均動脈壓設定的臨床研究。 研究提出對既往合并高血壓的感染性休克患者，需要將平均動脈壓滴定至個體化的更高水平以改善微循環(huán)。臨床 醫(yī)生通過詢問病史，并根據(jù)原始病例的既往血壓監(jiān)測結(jié)果設定個體化的血壓滴定目標，即平時的血壓水平。
         結(jié)果顯示，應用去甲腎上腺素將既往合并高血壓的感染性休克患者的： 平均動脈壓由65 mmHg滴定至平時水平，患者中心靜脈壓、 心輸出量、中心靜脈血氧飽和度均顯著升高。舌下微循環(huán)指 標如灌注血管密度、灌注血管比例和微血管血流指數(shù)也顯著增加，提示對既往合并高血壓的感染性休克患者，滴定平均動脈壓至平時水平可以改善舌下微循環(huán)。 
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         （徐靜媛邱海波）
         （東南大學附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學科，南京，210009）