外傷致左心耳破裂手術(shù)麻醉一例

患者男，62 歲，身高170 cm，體質(zhì)量65 kg，因“撞擊致頭胸部等全身多發(fā)傷8 h”急診入院?；颊唑T電動(dòng)車時(shí)與公交車相撞，傷后有短暫昏迷史，無惡心嘔吐，送往當(dāng)?shù)丶本戎行男泻?jiǎn)單包扎后轉(zhuǎn)我院治療?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，血壓控制在130/80 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）左右，具體治療用藥不詳。
術(shù)前診斷：（1）多發(fā)傷：胸部閉合性外傷，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左側(cè)胸腔積液；頜面部外傷：頜面部多處軟組織撕裂傷；四肢多處皮膚軟組織撕裂傷。（2）高血壓。（3）失血性休克。擬于靜吸復(fù)合麻醉下急診行多處外傷清創(chuàng)縫合術(shù)。
術(shù)前檢查：神志清楚，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）15 分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏。頜面部多處皮膚軟組織裂傷，氣管居中，胸廓對(duì)稱，胸廓擠壓征陽性，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，左側(cè)呼吸音減弱，未聞及明顯干濕啰音。心音有力，律齊，無雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛。右上肢及左下肢多處皮膚裂傷，病理反射未引出。
左胸穿刺抽出不凝血，胸部X 線片示：左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左側(cè)胸腔積液；胸腹部B 超示：左側(cè)胸腔積液，余未見異常。麻醉手術(shù)經(jīng)過：患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)，神志清楚，心率103次/min，呼吸23 次/min，血壓88/53 mmHg，首先局部麻醉下放置左側(cè)胸腔閉式引流管，引流出血性液體600 ml，密切觀察未見胸腔有活動(dòng)性出血。
隨后進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，依次給予舒芬太尼0.6 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg，因患者口唇周圍存在撕裂傷，選擇經(jīng)鼻快速氣管插管，麻醉誘導(dǎo)及插管過程順利。麻醉維持選擇靜脈泵注瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）和1% ~ 2%七氟烷吸入復(fù)合麻醉。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)左橈動(dòng)脈血壓、心電圖、呼吸、體溫、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、中心靜脈壓（CVP）、尿量和出血量。氣管插管后行動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 值7.35，血紅蛋白107 g/L，酸堿及電解質(zhì)正常。
術(shù)中生命體征平穩(wěn)，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓100～110/65～75 mmHg，心率80 ~ 100 次/min，PETCO2 維持在35～40 mmHg，CVP 8~10 cmH2O（1 cmH2O = 0.098 kPa）。手術(shù)進(jìn)行頭面部及左上肢、右下肢外傷清創(chuàng)縫合，歷時(shí)95 min，過程順利。清創(chuàng)縫合結(jié)束，停用麻醉維持藥物，患者逐漸清醒，稍有煩躁，心率升至115 次/min，血壓125/80 mmHg，自主呼吸頻率20 次/min，潮氣量約400 ml，呼之能應(yīng)，遂拔除氣管導(dǎo)管。此時(shí)突然發(fā)現(xiàn)胸腔引流瓶引流出大量血性液體，約2 000 ml，血壓迅速下降至50/30 mmHg，心率升至140次/min，決定立即行左側(cè)開胸探查術(shù)。
再次麻醉誘導(dǎo)，依次給予舒芬太尼20 μg、依托咪酯10 mg、羅庫(kù)溴銨30 mg，經(jīng)口快速插入37 號(hào)左雙腔氣管導(dǎo)管，深度30 cm，對(duì)位良好。改右側(cè)臥位，術(shù)者打開左側(cè)胸腔，見胸腔內(nèi)大量血液及血凝塊，清除積血及血凝塊，探查肋間血管及肺葉，未見明顯損傷及活動(dòng)出血，探查縱隔時(shí)發(fā)現(xiàn)心包撕裂，左心房處有活動(dòng)出血，進(jìn)行心臟探查見左心耳有一約2 cm 不規(guī)則裂口活動(dòng)出血，縫扎左心耳止血。
經(jīng)過快速輸血輸液，給予多巴胺等血管活性藥物，生命體征逐漸穩(wěn)定，手術(shù)歷時(shí)近5 h，尿量約1 200ml，出血量約8 000 ml，共輸注濃縮紅細(xì)胞10 U，新鮮冰凍血漿800 ml，冷沉淀5 U，血小板1人份，自體血回收1 000 ml，膠體液2 500 ml，晶體液3 500 ml。術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管回ICU進(jìn)一步治療。術(shù)后第2 天拔除氣管導(dǎo)管，恢復(fù)順利，術(shù)后第20 天出院，未遺留任何后遺癥。
討論

心臟破裂占胸部創(chuàng)傷的7% ~ 12%，是胸部外傷中的急危重癥，病情兇險(xiǎn)，隨時(shí)有發(fā)生心臟驟停的危險(xiǎn)，如不及時(shí)救治，患者往往在幾分鐘內(nèi)死亡，主要死因是心包填塞和/或失血性休克。即使送到醫(yī)院，病死率仍在15% ~30%。因此，及時(shí)正確的診斷、及早手術(shù)修復(fù)心臟破裂、中止失血和恢復(fù)心臟泵功能是患者搶救成功的關(guān)鍵。該患者為老年人，由于車禍致頭面部、四肢多處外傷及左側(cè)血胸，外傷8 h 后入院。
術(shù)前神志清醒，生命體征基本穩(wěn)定，左側(cè)胸腔閉式引流出血性液體600 ml。麻醉誘導(dǎo)選擇對(duì)循環(huán)影響較小的依托咪酯等麻醉藥物，插管前后循環(huán)無明顯波動(dòng)。清創(chuàng)縫合手術(shù)過程中生命體征穩(wěn)定，胸腔閉式引流管未見活動(dòng)性出血。在清創(chuàng)縫合手術(shù)結(jié)束，麻醉蘇醒拔管后，突發(fā)胸腔內(nèi)大量出血，分析原因?yàn)榛颊咝g(shù)前已經(jīng)存在左心耳破裂出血，因左心房壓力較低，同時(shí)合并心包破裂，左心耳破裂出血直接流入胸腔，因此無心包填塞表現(xiàn)，患者術(shù)前胸部X 線及B 超檢查均未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟病變。同時(shí)由于患者凝血功能正常，外傷出血后致循環(huán)血量減少，左心房充盈壓降低，左心耳外傷破裂處被血凝塊暫時(shí)堵塞而出血自行停止。
清創(chuàng)手術(shù)時(shí)經(jīng)過液體治療，患者有效循環(huán)血容量恢復(fù)，在麻醉蘇醒期，由于血壓回升，導(dǎo)致左心耳破裂處血凝塊脫落，再次破裂出血。因患者已行胸腔閉式引流，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血而緊急開胸行心臟修補(bǔ)。該患者心臟破裂救治成功的原因分析：（1）對(duì)于多發(fā)傷合并血胸的患者，及時(shí)進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)，并密切觀察出血情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血。（2）麻醉誘導(dǎo)及維持比較平穩(wěn)，采用依托咪酯及舒芬太尼誘導(dǎo)，對(duì)循環(huán)影響小，術(shù)中麻醉維持深度適宜，鎮(zhèn)痛完善，避免由于血壓劇烈波動(dòng)導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重。依托咪酯麻醉起效迅速，作用時(shí)間短、藥效強(qiáng)，對(duì)血管刺激小，較少干擾心血管功能，注射后藥效消除快，臨床多用于創(chuàng)傷、出血性休克及心血管患者的麻醉誘導(dǎo)。（3）及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克，維持了重要臟器的供血，同時(shí)給予多巴胺等心血管活性藥物。（4）麻醉期間密切監(jiān)測(cè)呼吸和循環(huán)功能，對(duì)于創(chuàng)傷性及失血性休克患者，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，并進(jìn)行血?dú)夥治龅葯z測(cè)，及時(shí)糾正貧血及電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。（5）對(duì)于術(shù)中發(fā)生大出血的患者，及時(shí)進(jìn)行自體血回收，有效地節(jié)約用血，更利于患者的搶救。（6）對(duì)于車禍傷存在血胸的患者，一定要警惕其存在潛在的心臟破裂，積極做好搶救準(zhǔn)備。