腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)的圍手術(shù)期整體護(hù)理干預(yù)

腹壁切口疝是腹部手術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為2%—ll%[1]。手術(shù)治療是的治愈方法。常規(guī)手術(shù)創(chuàng)傷較大，切口并發(fā)癥較多易使修補(bǔ)失敗。而腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)因其并發(fā)癥少、恢復(fù)快及微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，近年來已得到廣泛應(yīng)用[2）?；仡櫺苑治鑫以?010年1月至2014年12月間46例接受腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)患者的臨床資料，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)報道如下。 

1臨床資料和方法
1.1 -般資料
本組男29例，女17例。年齡34—79歲，平均(62.3±11.6)歲。體質(zhì)指數(shù)(BMI) 18.6—32.9 kg/m2，平均24.lt3.4kg/m2。初次疝修補(bǔ)41例( 89.lqo)，第2次4例(8.7%)，第3次1例(2.2%)。根據(jù)手術(shù)切口位置可分為上腹部切口疝14例，肋緣下切口疝3例，下腹部切口疝23例，麥?zhǔn)锨锌陴?例，其余部位切口疝3例。術(shù)前腹部CT測量疝環(huán)缺損大徑5.2—21.3 cm，平均12.5+3.7 cm。參照《腹壁切口疝診療指南（2014年版）》分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，中切口疝13例，大切口疝21例，巨大切口疝12例。合并慢性支氣管炎9例，原發(fā)性高血壓16例，糖尿病10例，慢性便秘6例，前列腺增生癥19例，低蛋白血癥13例(<30 g/L)，腔隙性腦梗塞2例。其中9例患者有≥2種以上合并癥(15.2%)。
1.2手術(shù)方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，均行肺功能檢查及切口疝部位CT檢查，術(shù)前l(fā)d口服法清潔腸道，并常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。全部采用腹腔內(nèi)補(bǔ)片置入術(shù)，全麻氣管插管。根據(jù)切口疝的位置調(diào)整置入套管針的部位。探查明確后游離腹腔內(nèi)粘連，回納疝內(nèi)容物后，測量缺損大小，確定防粘連補(bǔ)片大小，在腹腔內(nèi)展平，補(bǔ)片應(yīng)至少大于疝環(huán)邊緣5erTl[4l]防粘連面朝向腹腔，用螺旋釘或加四角懸吊的方法將其固定。不放置引流管。
1.3 圍手術(shù)期一般護(hù)理
1.3.1術(shù)前護(hù)理

入院評估：全面的入院評估，積極控制基礎(chǔ)疾病，根據(jù)可能伴有的排尿困難、慢性咳嗽及便秘等引起腹壓增加的因素，實(shí)施針對性個體化護(hù)理。對于體重超重的切口疝患者建議其減重后再行手術(shù)。
呼吸功能準(zhǔn)備：對切口疝患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腹腔擴(kuò)容及腹肌順應(yīng)性訓(xùn)練。術(shù)前胸部X線、肺功能等檢查應(yīng)列為常規(guī)，用于評估肺通氣功能和確定有無隱匿呼吸功能不全，必要時行血?dú)夥治?。掌握有效的深呼吸和腹式呼吸方法：吸煙者戒煙兩周；對有慢性咳嗽，肺部感染者，?yīng)用粘液溶解劑及抗生素治療，待癥狀改善，感染控制1周后再手術(shù)：常規(guī)進(jìn)行吹氣球呼吸訓(xùn)練，以提高肺部順應(yīng)性；同時，我們對12例巨大切口疝患者采用腹帶束腹方法，使患者能逐漸適應(yīng)腹內(nèi)壓升高的過程。術(shù)前準(zhǔn)備時間7—21 d，平均12.1+3.6 d，所有患者手術(shù)耐受性評估良好。
1.3.2術(shù)后護(hù)理按全身麻醉常規(guī)護(hù)理。生命體征穩(wěn)定后取低斜臥位，指導(dǎo)其進(jìn)行床上活動，減少肺部并發(fā)癥及下肢深靜脈血栓的發(fā)生，促進(jìn)腸蠕動的早日恢復(fù)。
1.3.3康復(fù)指導(dǎo)指導(dǎo)患者注意觀察手術(shù)切口愈合狀況，按時拆線。合理膳食，增強(qiáng)營養(yǎng)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用腹帶3月。勞逸結(jié)合，術(shù)后3—6個月內(nèi)避免進(jìn)行劇烈的運(yùn)動和重體力勞動。定期門診隨訪復(fù)診，若出現(xiàn)切口處紅腫熱痛、異常滲液、腫物復(fù)發(fā)等情況應(yīng)及時就診。
1.4常見并發(fā)瘟的護(hù)理

1.4.1呼吸道管理：術(shù)后24小時內(nèi)嚴(yán)密觀察患者的呼吸情況。指導(dǎo)患者有效咳痰和深呼吸，予拍背、超聲霧化吸入等措施協(xié)助排痰，繼續(xù)進(jìn)行呼吸功能鍛煉，促進(jìn)肺功能的恢復(fù)，防止肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。
1.4.2避免腹內(nèi)壓增高：保持大便通暢，適當(dāng)應(yīng)用緩瀉藥物。腸功能恢復(fù)后逐步指導(dǎo)患者多進(jìn)食潤腸及富含纖維素的食物。術(shù)后持續(xù)使用腹帶加壓包扎3月，松緊度適宜。合并前列腺增生癥者，口服藥物進(jìn)行控制。通常術(shù)后第2天即拔除胃管?；颊吒姑浢黠@時監(jiān)測膀胱壓力變化，當(dāng)壓jj>15cmH20(l cmH20=0.098 kPa)即表明存在腹內(nèi)高壓，應(yīng)及時作相應(yīng)的臨床處理[5]。
1.4.3切口感染：注意觀察切口有無紅腫、滲血、滲液等情況，保持敷料的干燥清潔。術(shù)后常規(guī)外敷芒硝，利于消炎消腫，減少滲出[6]。有文獻(xiàn)報道術(shù)后血清腫發(fā)生率甚至可高達(dá)80%，并可持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月，通常不需要特別處理，多可自行吸收[1，7]。本組對1例范圍較大的漿液腫患者，在嚴(yán)格無菌條件下，經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺抽液并加壓包扎后治愈。
1.4.4疼痛：術(shù)后疼痛相對常見，主要集中于修補(bǔ)區(qū)域，多與補(bǔ)片固定相關(guān)。當(dāng)活動或咳嗽時，產(chǎn)生的牽張力均集中于固定處，引起疼痛。通常持續(xù)2—4周。應(yīng)注意對切口疼痛程度進(jìn)行評分，對于疼痛明顯者，可通過局部應(yīng)用麻醉藥物，口服或靜脈鎮(zhèn)痛藥物以緩解。
2：結(jié)果
46例手術(shù)均順利完成，無嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥。手術(shù)時間64～184 min，平均102+26 min：無圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)后排氣、排便時間為21—43 h．平均為26.4+4.1 h。術(shù)后第2天進(jìn)食。常規(guī)使用芒硝腹部外敷減少手術(shù)部位積液。術(shù)后出現(xiàn)輕度腹脹4例，1—4d后緩解；血清腫3例，其中1例經(jīng)穿刺抽吸加壓包扎后消失，另2例保守治愈。6例術(shù)后出現(xiàn)腹壁修補(bǔ)區(qū)疼痛，縫合點(diǎn)疼痛明顯，疼痛延續(xù)3—6周后逐步緩解。無切口感染或補(bǔ)片排斥反應(yīng)。術(shù)后住院4~11 d，平均6.7+1.2d：46例隨訪6—31個月，平均21.4個月，未見切口疝復(fù)發(fā)。
3討論

腹壁切口疝是腹部外科術(shù)后常見并發(fā)癥。腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)正逐漸成為切口疝修補(bǔ)的術(shù)式。腹壁切口疝的術(shù)前準(zhǔn)備很重要，尤其是老年人切口疝，存在并存疾病多、腹壁較為薄弱、機(jī)體各系統(tǒng)功能代償能力差等問題。貿(mào)然將巨大的切口疝患者長期疝出腹腔外的內(nèi)容物回納腹腔后，術(shù)后可能會產(chǎn)生呼吸、循環(huán)及臟器功能紊亂，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹腔間室綜合癥而危及生命[5，8]。因此，我們絕不可簡單的將其認(rèn)為是“小手術(shù)”。應(yīng)當(dāng)充分重視，正確評估，認(rèn)真準(zhǔn)備，加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，以確保患者安全。
術(shù)后的呼吸功能不全是切口疝修補(bǔ)術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常出現(xiàn)在大型切口疝修補(bǔ)術(shù)后。疝內(nèi)容物回納腹腔后導(dǎo)致了腹腔容積相對減小，膈肌上抬，限制了肺通氣，另一方面，術(shù)區(qū)腹壁疼痛也使患者腹式呼吸減弱，而術(shù)后腹帶包扎過緊也可能進(jìn)一步限制腹式呼吸。術(shù)前常規(guī)行肺功能等呼吸功能檢查，如存在呼吸功能不全，需慎重考慮手術(shù)。指導(dǎo)患者爬樓梯，吹氣球進(jìn)行呼吸鍛煉，術(shù)前2周始即針對性采用漸進(jìn)性腹帶加壓束腹訓(xùn)練，使患者適應(yīng)腹內(nèi)壓力逐步增高的過程，提高肺部的手術(shù)耐受性。國外有報道采用術(shù)前人工氣腹法術(shù)前準(zhǔn)備，但此準(zhǔn)備有一定創(chuàng)傷并操作較繁鎖，國內(nèi)較少采用[9]。對于經(jīng)以上充分準(zhǔn)備后，復(fù)查血?dú)夥治黾胺喂δ軝z查等指標(biāo)仍無明顯改善者，應(yīng)堅決放棄手術(shù)[8]。
手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥主要有補(bǔ)片周圍積液、切口或補(bǔ)片感染、疼痛等。其中補(bǔ)片周圍積液為常見，其發(fā)生率在1%~24%，平均11.4%[1，7]。因此，術(shù)后指導(dǎo)患者常規(guī)使用加壓腹帶，有利于消滅死腔，促進(jìn)補(bǔ)片與組織的貼合．減少漿液腫的發(fā)生。同時，常規(guī)使用芒硝外敷，進(jìn)一步促進(jìn)手術(shù)區(qū)域滲液的吸收。本組術(shù)后漿液腫的發(fā)生率僅為6.5%．與國內(nèi)外報道的發(fā)生率相符。
手術(shù)區(qū)域疼痛是切口疝術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。疼痛可能是因?yàn)樾g(shù)后早期腹壁組織尚未能與補(bǔ)片充分嵌合，腹壁張力集中于縫合點(diǎn)及釘合點(diǎn)。多能在術(shù)后1個月左右自行好轉(zhuǎn)，在此期間，給予患者口服或靜脈鎮(zhèn)痛藥物，腹帶包扎可在一定程度上降低腹壁張力，控制術(shù)后疼痛。當(dāng)組織完全長入補(bǔ)片，補(bǔ)片與腹壁合為一體，疼痛逐漸緩解。慢性疼痛是指持續(xù)6—8周以上的疼痛，其發(fā)生率為1%—2%[1，2]．本組中無慢性疼痛患者。
術(shù)前、術(shù)后積極的護(hù)理配合是確保手術(shù)成功的重要因素，制訂積極主動的護(hù)理干預(yù)方案是提高療效，減少并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率的有效措施，并能有效地改善患者的生活
質(zhì)量。