RF復(fù)位固定椎體間碎塊植骨治療腰椎滑脫癥

【關(guān)鍵詞】  腰椎滑脫癥

    腰椎滑脫癥是臨床上較常見的腰腿痛原因之一，其病程長(zhǎng)，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前治療多傾向于椎體間融合后附加椎弓根螺釘固定。自2002年10月至2005年12月我院對(duì)35 例腰椎滑脫癥患者進(jìn)行后路減壓RF復(fù)位固定椎體間碎塊植骨治療，通過對(duì)這些病例的療效分析，對(duì)此問題作初步探討。

    1  材料與方法

    1.1  病例資料  本組35 例，男9 例、女26 例；年齡33～60 歲，平均年齡46 歲。峽部裂真性滑脫30 例，退變性滑脫5 例，滑脫節(jié)段L4 16 例，L5 19 例；骨脫程度(Meyerding分級(jí))：Ⅰ度23 例，Ⅱ度10 例，Ⅲ度2 例；腰痛合并下肢痛27 例，單純性下腰痛5 例，單純性下肢痛3 例，所有病例均行X線片、CT及MRI檢查，所有患者術(shù)前癥狀、體征及影像學(xué)均符合診斷，且經(jīng)嚴(yán)格的非手術(shù)治療半年以上癥狀無改善。

    1.2  手術(shù)方法  持續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位，取后正中切口，仔細(xì)解剖軟組織至雙側(cè)小關(guān)節(jié)突橫突根部，顯露包括手術(shù)節(jié)段的上下棘突，切除椎板部分關(guān)節(jié)突，清理峽部纖維瘢痕。而且跟管充分減壓，小心分開硬脊膜及神經(jīng)根，從一側(cè)切除纖維環(huán)并清除所有髓核，用刮匙清除軟骨板，注意保護(hù)軟骨板下密質(zhì)骨。在滑脫椎及下位椎體經(jīng)椎弓根置入4枚椎弓根螺釘，滑脫椎用提拉釘，上連接桿邊撐開邊提拉懸吊滑脫椎體，復(fù)位后可以看到因?yàn)樽刁w滑脫受到牽拉的神經(jīng)根變得松弛。將切除的椎板棘突做成0.5 cm×0.5 cm的碎塊，并取適量的髂骨松質(zhì)骨混合后植入椎間隙，用圓棒輕輕夯實(shí)，另用一較大的骨塊嵌入封堵椎間隙植骨口，2 例Ⅲ度滑脫者的附加后外側(cè)植骨。術(shù)后臥床6～8周后，戴腰圍下床活動(dòng)。

    2  結(jié)    果

    所有病例均得到隨訪，術(shù)后及終隨訪(平均隨訪2年)時(shí)常規(guī)X線攝片(見圖1～2)。術(shù)前滑脫Ⅰ度23 例，Ⅱ度10 例均完全復(fù)位，2 例滑脫Ⅲ度復(fù)位至滑脫Ⅰ度左右，植骨融合，無斷釘現(xiàn)象。臨床療效按照中華骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定［1］，優(yōu)30 例，良4 例，差1 例。其中差1 例患者，保守治療6個(gè)月癥狀無改善，再次手術(shù)探查證實(shí)為植骨塊突入椎管造成神經(jīng)壓迫，予以重新減壓固定椎間植骨，隨訪1年植骨融合，臨床效果良好。圖1  術(shù)前X線片顯示L4～5峽部裂真性滑脫

    3  討    論

    3.1  復(fù)位的必要性  復(fù)位可恢復(fù)腰骶椎的生理弧度，恢復(fù)L5在骶骨上的滑脫剪力，不強(qiáng)求完全解剖復(fù)位，長(zhǎng)期形成的腰椎滑脫其周圍結(jié)構(gòu)發(fā)生了相應(yīng)改變，強(qiáng)行復(fù)位會(huì)破壞已經(jīng)適應(yīng)的解剖關(guān)系，易導(dǎo)致神經(jīng)牽拉傷并發(fā)癥［2］。

    3.2  復(fù)位后融合問題  堅(jiān)強(qiáng)的骨性融合是手術(shù)治療腰椎滑脫的終目的。椎體間植骨后附加經(jīng)椎弓根螺釘固定是增加手術(shù)節(jié)段穩(wěn)定，促進(jìn)融合的療效肯定的方案。目前應(yīng)用椎體間融合器進(jìn)行椎間植骨融合的研究較多，融合器的材料主要有鈦合金和碳素纖維兩種，兩者的融合率可達(dá)90％以上，但兩者均由于應(yīng)力遮擋和界面反應(yīng)等原因而引起局部炎癥、骨溶解及骨質(zhì)疏松，從而影響遠(yuǎn)期融合率［3］。本組病例中應(yīng)用椎體間碎塊植骨，植骨量較經(jīng)典的三面皮質(zhì)骨骨量大，而且沒有椎間融合器的應(yīng)力遮擋和界面反應(yīng)。

    3.3  手術(shù)中注意的幾個(gè)問題  要在椎管神經(jīng)根管充分減壓的基礎(chǔ)上再進(jìn)行復(fù)位固定融合，否則可能在復(fù)位的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)牽拉癥狀。注意椎體間植骨床的準(zhǔn)備以及植骨塊的質(zhì)量。椎間盤髓核纖維環(huán)要完全取出，軟骨板要充分刮除但不宜破壞軟骨板下密質(zhì)骨，用刮匙刮除軟骨板感覺有“沙、沙”聲時(shí)說明軟骨板已經(jīng)刮除，植骨床已經(jīng)準(zhǔn)備好。切除的棘突和椎板如果退變硬化則需要取較多量的髂骨碎塊植骨，后要用一個(gè)較大骨塊嵌入植骨口以防止植骨塊突入椎管。

    3.4  本方法優(yōu)點(diǎn)  本方法操作簡(jiǎn)單，對(duì)硬脊膜及神經(jīng)根的牽拉干擾小，由于不用椎間融合器，減少了住院費(fèi)用，便于在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。由于本組病例少、隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步隨訪。

【參考文獻(xiàn)】
  ［1］蔣協(xié)遠(yuǎn).骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［J］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：103.

［2］唐天駟，錢忠來.腰椎崩裂和滑脫癥［J］.中華骨科雜志，1997，17(1)：57.

［3］湯俊君，王新偉，袁文.腰椎椎體間融合術(shù)研究現(xiàn)狀［J］.脊柱外科雜志，2006，4(1)：5860.

作者：李林東，趙楷生，薛偉，王玉樹，蔣永新，楊英果，王乃集

作者單位：江蘇省泗洪縣分金亭醫(yī)院骨科，江蘇 泗洪 223900