膽囊結(jié)石術(shù)中膽總管探查陰性15例臨床分析

【關(guān)鍵詞】  膽囊結(jié)石·膽總管

    　　為了避免膽道手術(shù)中不必要的膽總管探查，提高探查的陽性率，對2000年6月—2007年1月在我院因膽囊結(jié)石行膽囊切除，而術(shù)中膽總管探查陰性的15例患者病例資料分析如下。

    1　資料與方法

    1.1　 一般資料　2000年6月—2007年1月云南省魯?shù)榭h人民醫(yī)院對膽囊結(jié)石行膽囊切除的患者中，術(shù)中膽總管探查陰性15例，其中男4 例，女11例，年齡28～72歲，中位年齡42歲。主要臨床表現(xiàn)：上腹疼痛13例，伴畏寒、發(fā)熱（38.0 ～39.8 ℃）6例；皮膚黃染、尿黃3例；術(shù)前體征為皮膚鞏膜黃染8 例，其中5例既往有反復(fù)腹痛、黃疸病史，2例胰腺炎病史。發(fā)病時(shí)間為1周～8年，平均2.5年。B超檢查均為膽囊結(jié)石及膽總管擴(kuò)張（內(nèi)徑1.0～2.5 cm），其中提示膽總管結(jié)石13例，膽道蛔蟲2例，合并胰腺輕度水腫2例?？偰懠t素升高8例，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）升高5 例，ALT及AST升高4 例，2例合并血尿淀粉酶升高。

    1.2　治療方法  急診手術(shù)1例，擇期手術(shù)14例。本組病例均有膽總管探查的指征，但術(shù)中膽總管探查結(jié)果均為陰性，即：未發(fā)現(xiàn)結(jié)石、蛔蟲及包塊，膽總管遠(yuǎn)端通暢，沖洗膽道，放置T管及肝下引流管，其中6例術(shù)后5～12 d出現(xiàn)T管中膽汁明顯增多（24 h為1 200～2 500 mL）T管造影提示膽總管遠(yuǎn)端梗阻，懷疑是結(jié)石或膽汁沉渣，經(jīng)利膽（硫酸鎂）、解痙（654-2或阿托品）、用溫鹽水（37.0 ～38.0 ℃）沖洗膽道等處理。

    2　結(jié)果

    　　15例均治愈，其中膽總管遠(yuǎn)端梗阻的6例患者，經(jīng)保守治療3～7 d后，T管中膽汁明顯減少，再行T管造影無殘余結(jié)石，膽道通暢，住院時(shí)間3～5周，拔T 管時(shí)間18～72 d。12例隨訪3個(gè)月～2年，無黃疸及再發(fā)結(jié)石，肝功能恢復(fù)良好。

    3　討論

    3.1　膽總管探查的適應(yīng)證及其探查陰性的原因　　　膽總管探查的適應(yīng)證為：術(shù)前已證實(shí)或高度懷疑有膽總管結(jié)石，包括有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)及病史；術(shù)中捫及膽總管內(nèi)結(jié)石，蛔蟲或包塊；反復(fù)出現(xiàn)腹痛、黃疸和發(fā)熱；膽囊結(jié)石小，通過膽囊管進(jìn)入膽總管；膽總管壁相對增厚且增粗＞1.0 cm者；有膽源性胰腺炎病史或表現(xiàn)。

    　　本組15例有膽總管探查的適應(yīng)證而探查陰性，有以下幾個(gè)方面的原因：1）B超對膽總管病變的診斷準(zhǔn)確率約為78%［１］，膽囊頸部結(jié)石、淋巴結(jié)鈣化、瘢痕等回聲增強(qiáng)，在解剖上與肝外膽管很密切，易誤診為膽總管結(jié)石；2）當(dāng)膽總管擴(kuò)張到一定程度時(shí)肝胰管壸腹被動(dòng)擴(kuò)張，加之上方壓力的沖擊，使結(jié)石突然掉入十二指腸；3）有關(guān)資料表明：膽囊結(jié)石合并膽總管擴(kuò)張的疾病中，不明原因引起的膽總管擴(kuò)張占梗阻性膽管病變的首位［2］；4）膽總管下段結(jié)石的患者，麻醉后Oddi括約肌松馳或膽囊切除術(shù)中擠壓、刺激膽總管，結(jié)石進(jìn)入十二指腸；5）膽囊頸管結(jié)石嵌頓或腫大膽囊壓迫膽管或反復(fù)炎癥致膽囊三角區(qū)瘢痕粘連壓迫膽管引起阻塞性黃疸；6）帶菌蛔蟲進(jìn)入膽管，引起膽管炎癥，導(dǎo)致膽管擴(kuò)張（指帶菌蛔蟲進(jìn)入后所致慢性膽總管擴(kuò)張）；7）膽囊內(nèi)小結(jié)石能進(jìn)入膽總管，可刺激Oddi括約肌痙攣、炎癥、水腫致短暫的阻塞性黃疸或誘發(fā)胰腺炎。

    3.2　避免盲目探查膽總管　膽總管探查并不是毫無并發(fā)癥的，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于單純膽囊切除術(shù)，術(shù)中取石鉗和探條反復(fù)探查，可能損傷Oddi括約肌形成假道，術(shù)后膽管可能狹窄、瘺道形成，縫線異物可引起膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，誘發(fā)胰腺炎。但如果術(shù)中遺漏膽總管病變，術(shù)后癥狀不能緩解，常需要再次手術(shù)。

    　　為了避免膽總管探查陰性的發(fā)生，本研究的體會是1）術(shù)前詳細(xì)詢問病史，術(shù)中在探查膽總管前仔細(xì)觸摸膽總管，有條件者同時(shí)進(jìn)行術(shù)中膽道造影，急診手術(shù)更應(yīng)行該項(xiàng)檢查，如無結(jié)石且膽總管遠(yuǎn)端通暢，可能為不明原因的膽總管擴(kuò)張，盡量不作膽總管探查；2）對擇期手術(shù)者，手術(shù)當(dāng)天再復(fù)查B超，了解膽總管結(jié)石及膽總管變化情況，如未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，無膽管梗阻表現(xiàn)，可能結(jié)石已進(jìn)入腸道。但由于消化道氣體的干擾，B超對膽總管下段結(jié)石檢查的準(zhǔn)確性受到影響，MRCP（磁共振膽胰管成像）對膽總管結(jié)石的定位診斷準(zhǔn)確率可達(dá)［３-4］。對術(shù)前擬定作膽總管探查的患者，可到有條件的醫(yī)院作MRCP檢查，能提高膽總管探查的陽性率。

    3.3　術(shù)后膽總管遠(yuǎn)端梗阻的處理　本組6 例術(shù)后出現(xiàn)膽總管遠(yuǎn)端梗阻，可能為血凝塊、膽道黏液瘤分泌物、膽道殘余結(jié)石或膽汁沉渣所致，有條件者應(yīng)術(shù)中作膽道造影或膽道鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)結(jié)石立即取出，可減少術(shù)后膽道梗阻的發(fā)生率，但由于條件所限，本組病例未作該項(xiàng)檢查。我們采用硫酸鎂利膽，654-2或阿托品解痙，溫鹽水沖洗膽道等措施，避免Oddi括約肌痙攣解除膽道梗阻，6 例患者經(jīng)上述處理后，效果滿意。

【參考文獻(xiàn)】
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作者：楊貴銀1　張乾先1　馬敏波1　　李春義1　王昆華2　孫念峰3

作者單位：云南省魯?shù)榭h人民醫(yī)院　普外科　（云南　魯?shù)椤?57100）