應(yīng)用解剖型鋼板治療股骨粗隆間骨折238 例

【摘要】 目的 探討解剖型鋼板治療股骨粗隆間骨折的臨床效果并對治療過程中的經(jīng)驗(yàn)和體會加以總結(jié)。方法 對238 例股骨粗隆間骨折的患者應(yīng)用解剖型鋼板治療，按Evans分型，Ⅰ型21 例，Ⅱ型32 例，Ⅲ型135 例，Ⅳ型50 例。結(jié)果 238 例患者經(jīng)15個月～3年隨訪，平均2年5個月，所有骨折均獲得骨性愈合，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評分，優(yōu)良率為96％。結(jié)論 解剖型鋼板是治療股骨粗隆間骨折較理想的方法之一，具有操作簡便、創(chuàng)傷較小、固定牢固、可早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 解剖型鋼板 內(nèi)固定 股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折多見于老年人，過去對股骨粗隆間骨折多采用保守治療，如牽引或穿矯形鞋，但須長時間臥床，因此并發(fā)癥發(fā)生率較高。隨著內(nèi)固定技術(shù)及圍手術(shù)期治療技術(shù)的提高，更多的學(xué)者主張手術(shù)治療。我院從2003年8月至2007年6月開始應(yīng)用解剖型鋼板治療股骨粗隆間骨折238 例，所有患者骨折全部愈合，經(jīng)隨訪療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組238 例中男162 例，女76 例；年齡46～85 歲，平均69 歲。左側(cè)153 例，右側(cè)85 例。致傷原因：車禍傷25 例，高處墜落傷36 例，走路摔傷136 例，其他傷41 例。65 例合并傷，其中合并同側(cè)脛腓骨骨折、跟骨骨折、Colles骨折各20 例，對側(cè)肱骨骨折3 例，肩關(guān)節(jié)脫位2 例。術(shù)前檢查98 例患者有并存病，其中糖尿病16 例，高血壓42 例，同時有高血壓和糖尿病者12 例，有腦血管病15 例，冠心病和肺氣腫13 例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后根據(jù)患者的肢體短縮和骨折移位情況選擇脛骨結(jié)節(jié)牽引165 例，下肢皮牽引73 例，牽引時間3～10 d。在此期間作詳細(xì)、系統(tǒng)的全面檢查，排除嚴(yán)重的心肺及腦部疾患，并與麻醉科協(xié)商，必要時請內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助診治，確定手術(shù)的可行性，待患者病情平穩(wěn)、原有合并癥得到控制或改善后手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 本組手術(shù)均在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，硬膜外麻醉有效后置患者于骨科手術(shù)牽引床上，將骨科床向健側(cè)傾斜15°以便于手術(shù)操作。自股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的近段前方3 cm處呈弧型向下后方經(jīng)大轉(zhuǎn)子后外側(cè)，再沿股骨外側(cè)與股骨平行向下延長10～13 cm作切口，切開皮膚、皮下組織，顯露并切開闊筋膜，牽開顯露闊筋膜張肌，自股外側(cè)肌后緣進(jìn)入顯露大轉(zhuǎn)子，適當(dāng)剝離骨膜。在C型臂X線機(jī)透視下牽引復(fù)位，復(fù)位滿意后先用克氏針臨時固定，將國產(chǎn)解剖型鋼板置于合適位置，使鋼板頭部覆蓋大轉(zhuǎn)子，用持骨器將鋼板夾持在股骨上，再用2枚克氏針臨時固定后擰入螺釘牢固固定。在擰入螺釘時要注意掌握好前傾角及頸干角，可用克氏針探查骨道，也可以在擰入股骨頸螺釘之前臨時用2枚2.0 mm克氏針沿股骨頭頸方向前后平行臨時穿入作為螺釘擰入的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)線，以免螺釘穿出股骨頸。Evans Ⅳ型者需先用1枚螺釘固定大轉(zhuǎn)子撕脫骨塊，鋼板近端用2～3枚松質(zhì)骨螺釘將股骨頭頸部固定，其他螺孔用皮質(zhì)骨螺釘固定。手術(shù)時間40～100 min，平均60 min，出血量120～350 mL。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，常規(guī)給予負(fù)壓引流，24～72 h后拔除引流管。術(shù)后24 h指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮及踝趾主動功能鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。7 d后行CPM鍛煉，2周后行髖、膝關(guān)節(jié)自主功能鍛煉，為防止發(fā)生髖內(nèi)翻，均在復(fù)查X線片確定骨折愈合后再開始負(fù)重活動。

2 結(jié) 果

本組238 例患者均獲得隨訪，隨訪時間15個月～3年，平均2年5個月。骨折全部愈合，臨床愈合時間16～36周，平均18周，無斷釘及感染發(fā)生。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評分，優(yōu)162 例，良66 例，差10 例(其中8 例因早期負(fù)重發(fā)生髖內(nèi)翻)，優(yōu)良率96％。

3 討 論

3.1 手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的必要性 股骨粗隆間局部肌肉豐富，血供充足，即使非手術(shù)治療也很少出現(xiàn)骨折不愈合的情況。但傳統(tǒng)的非手術(shù)治療臥床時間長，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如肺部感染、褥瘡、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成等，并且可以誘發(fā)和加重患者原有的疾病。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)科合并癥的診斷水平不斷提高，手術(shù)操作方法及器械的改進(jìn)，C型臂X線機(jī)下定位，這一切給手術(shù)治療創(chuàng)造了良好的條件，使得手術(shù)適應(yīng)證相對擴(kuò)大，而手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均有所下降。所以如果無心、肺、腎、腦等器官的失代償性病變，且受傷以前生活能夠自理，能在戶外或室內(nèi)活動，均應(yīng)采取積極的態(tài)度，將手術(shù)作為的治療方法。手術(shù)治療的目的：準(zhǔn)確復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，使患者早期離床活動，防止長期臥床引起的致命性并發(fā)癥。

3.2 解剖鋼板治療股骨粗隆間骨折的特點(diǎn) 股骨粗隆間骨折較常用的內(nèi)固定方式有空心加壓螺紋釘、DHS釘、Gamma釘及解剖鋼板等?？招募訅郝菁y釘具有操作簡單、損傷小、可使用局麻等特點(diǎn)，適合于年齡大且合并內(nèi)科疾病的患者，但骨折類型必須是較穩(wěn)定EvansⅠ型和EvansⅡ型骨折。術(shù)前在X線下測量骨小梁的形態(tài)，骨的機(jī)械強(qiáng)度必須在骨密度峰值4級以上的患者才可行空心加壓螺紋釘固定；Gamma釘雖然比釘板系統(tǒng)穩(wěn)定，但手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，對技術(shù)操作要求高，術(shù)中出血多并且易并發(fā)骨折［1］；DHS釘創(chuàng)傷大、出血多，抗旋轉(zhuǎn)能力差，不適用于逆粗隆間骨折。其次DHS釘對大粗隆外側(cè)皮質(zhì)的相對完整性有較高的要求，若大粗隆外側(cè)皮質(zhì)的進(jìn)針點(diǎn)處粉碎，則不宜使用DHS釘［2］；解剖型鋼板是根據(jù)股骨近端的解剖形態(tài)制作，術(shù)中不需要塑形，使嚴(yán)重粉碎性骨折的復(fù)位變得簡單。解剖鋼板治療股骨粗隆間骨折有以下特點(diǎn)：a)解剖鋼板的形態(tài)符合股骨近端前屈并稍有旋轉(zhuǎn)的解剖形態(tài)，能有效消除局部的張應(yīng)力。同時解剖鋼板的近端通過股骨頸的拉力螺釘固定骨折近端，有效的延長了內(nèi)固定物固定骨折近端的長度，使其能有效的抓持骨折近端，同時向股骨頸內(nèi)打入的3枚拉力螺釘呈“△”形分布，能有效的消除旋轉(zhuǎn)應(yīng)力；b)不論是逆粗隆間骨折還是順粗隆間骨折，也不論是較穩(wěn)定EvansⅠ型和EvansⅡ型骨折，還是不穩(wěn)定EvansⅢ型和EvansⅣ型骨折，應(yīng)用股骨近端解剖鋼板都能使骨折得到有效固定。其次，解剖鋼板對大粗隆外側(cè)皮質(zhì)的相對完整性無嚴(yán)格要求，相反對于大粗隆外側(cè)皮質(zhì)的嚴(yán)重粉碎性骨折，一方面可以通過改變拉力螺釘?shù)拇蛉敕较蚴箛?yán)重粉碎的骨折得到有效固定，另一方面對于大轉(zhuǎn)子的進(jìn)針部位可以通過鋼板的上下移動來選擇，從而避免了由于進(jìn)針部位嚴(yán)重粉碎使骨折不能得到有效固定的困難［3］；c)與DHS釘及Gamma釘相比，解剖鋼板對股骨頸和股骨頭的破壞較DHS釘小，對髓腔的干擾少，操作相對簡單，創(chuàng)傷小，出血少。

3.3 解剖鋼板治療股骨粗隆間骨折的體會 a)手術(shù)應(yīng)在骨科手術(shù)牽引床上及C型臂X線機(jī)下進(jìn)行，盡可能采用閉合復(fù)位及小切口，僅剝離大轉(zhuǎn)子尖下方及相應(yīng)解剖鋼板長度的股外側(cè)，以減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高療效。b)將骨科手術(shù)床向健側(cè)傾斜15°，這樣有利于掌握擰入股骨頸的加壓螺紋釘?shù)那皟A角及頸干角，打入的加壓螺紋釘應(yīng)盡可能均勻分布于股骨頭頸部的張力骨小梁區(qū)和壓力骨小梁區(qū)，并且呈“△”形分布。因?yàn)楣晒穷i的加壓螺紋釘固定是否牢固，長度及方向是否合理將直接影響到術(shù)后骨折的穩(wěn)定性，與并發(fā)癥的發(fā)生也有直接關(guān)系。c)術(shù)前在CR上精確測量健側(cè)股骨頭骨軟骨面與進(jìn)針點(diǎn)之間的距離，可以減少術(shù)中透視次數(shù)，并能避免意外的發(fā)生。同時在擰入拉力螺釘之前先用細(xì)克氏針探骨壁，以防止拉力螺釘穿出股骨頭。術(shù)中不宜反復(fù)擰入螺釘以免影響螺釘?shù)睦?。d)髖部的壓力側(cè)失去支撐將影響骨折的愈合強(qiáng)度，并且容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。小粗隆及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨碎塊為壓力側(cè)骨塊，若不固定肢體負(fù)重時壓力側(cè)失去支撐容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻，因此小粗隆及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨碎塊應(yīng)盡可能用螺釘或鋼絲固定，以增加骨折的穩(wěn)定性。如果確實(shí)復(fù)位困難，應(yīng)盡可能將小粗隆及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨碎塊與缺損處靠攏，以利于骨折的愈合。

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