三鏡術(shù)中聯(lián)合治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石

王靜 張雪梅 郝彩琴 薛立蓉

【摘要】食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道腫瘤之一，我科自2005年2月至2007年12月，對(duì)住院的80例食管癌病人實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法，并給予積極的護(hù)理，收到良好效果。

【關(guān)鍵詞】食管癌術(shù)后；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；護(hù)理干預(yù)  【中圖分類(lèi)號(hào)】：R571【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】：B【文章編號(hào)】：1005-0019(2008)11-0141-01食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道腫瘤之一，此類(lèi)病人術(shù)前多有不同程度的吞咽困難，加之疾病使代謝增加，多數(shù)合并有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良；而食管癌術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持顯得尤為重要。外科病人術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持被認(rèn)為是途徑。我科自2005年2月2007年12月，對(duì)住院的80例食管癌病人實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法，并給予積極的護(hù)理，收到良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料。共收治食管癌病人80例，其中男56例，女24例，年齡45-70歲，平均年齡55歲。術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.2方法。

1.2.1全部采用CH10復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，在術(shù)前半小時(shí)患者清醒狀態(tài)下，將有內(nèi)導(dǎo)絲的鼻腸管與胃管一并在患者的同一側(cè)鼻孔插入胃內(nèi)，具體操作方法同普通胃管置入法。手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中吻合完畢分別將胃管和鼻腸管放入胃內(nèi)和空腸內(nèi)，并固定。

1.2.2早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施。采用德國(guó)華瑞公司生產(chǎn)的瑞素營(yíng)養(yǎng)液，經(jīng)鼻腸管用輸液泵持續(xù)泵入。術(shù)后天泵入營(yíng)養(yǎng)液500ml，20ml/h，第二天泵入營(yíng)養(yǎng)液1000ml，40ml/h，第三天泵入營(yíng)養(yǎng)液1500`2000ml，6080ml/h，后四天均按全量泵入。營(yíng)養(yǎng)支持共57天。每天泵入的總熱量2030kcal/kg，其中氮為0.150.2g/kg，能滿足病人的體能和術(shù)后恢復(fù)所需的熱卡。每天不足的水、電解質(zhì)經(jīng)靜脈途徑補(bǔ)入。

2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理對(duì)策

2.1心理護(hù)理。術(shù)前向患者詳細(xì)解釋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的，意義，實(shí)施方法，留置時(shí)間，注意事項(xiàng)，提高患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)識(shí)，使其樂(lè)于配合。在管飼過(guò)程中，對(duì)患者的厭煩心理，護(hù)士要多溝通，多理解，讓患者有一定的心理適應(yīng)過(guò)程和心理準(zhǔn)備時(shí)間。

2.2體位護(hù)理。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，把床頭抬高30°40°或取半臥位，不但可避免嗆咳，嘔吐情況的發(fā)生，對(duì)預(yù)防誤吸也有重要意義。

2.3營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理。做好營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理十分重要，是確保營(yíng)養(yǎng)液順利滴注的重要一環(huán)。

2.3.1。妥善固定營(yíng)養(yǎng)管。首先測(cè)量鼻以外的營(yíng)養(yǎng)管長(zhǎng)度并做標(biāo)記，然后用脫敏防水膠布固定。每日觀察營(yíng)養(yǎng)管固定情況，發(fā)現(xiàn)膠布變性及時(shí)更換，以防營(yíng)養(yǎng)管滑脫、移動(dòng)、扭曲。

2.3.2保持營(yíng)養(yǎng)管通暢。整個(gè)輸注過(guò)程中，應(yīng)按無(wú)菌操作進(jìn)行，保持營(yíng)養(yǎng)管體外部分的清潔，防止污染。每2小時(shí)以溫開(kāi)水2040ml沖洗營(yíng)養(yǎng)管，以保持通暢。如滴入不暢，可能營(yíng)養(yǎng)管折疊、扭曲，適當(dāng)變換體位，使?fàn)I養(yǎng)管恢復(fù)順暢即可。

2.4營(yíng)養(yǎng)液的管理。本組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液全部選用瑞素。瑞素為即用型整蛋白制劑，使用方便，不需特別配制，但要注意掌握營(yíng)養(yǎng)液適宜的溫度，夏季室溫可直接輸入，冬季營(yíng)養(yǎng)液溫度應(yīng)維持在37℃左右。

2.5輸液泵管理。保證輸液泵的正常使用，隨時(shí)觀察輸液泵工作情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。指導(dǎo)病人勿隨意調(diào)節(jié)各數(shù)據(jù)，以免影響治療效果。

2.6口鼻腔護(hù)理。每日常規(guī)口腔護(hù)理2次，以保持口腔清潔，濕潤(rùn)，防止口腔感染，避免口腔異味。術(shù)后留置營(yíng)養(yǎng)管的一側(cè)鼻孔，每日用清水清洗并涂少量抗菌藥膏，以減少鼻腸管與鼻腔的摩擦，防止鼻腔粘膜破潰感染。為防止口唇干裂，可用潤(rùn)唇膏滋潤(rùn)口唇。

2.7霧化吸入。由于鼻腸管與胃腸減壓管留置時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)咽喉部的刺激，可引起咽喉部干燥及疼痛，故應(yīng)用生理鹽水、慶大霉素、α糜蛋白酶配制成霧化液，進(jìn)行霧化吸入，每日2次，可減輕不適。

2.8并發(fā)癥觀察護(hù)理。記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血糖變化，嚴(yán)密觀察腹部癥狀及病人的耐受性。如有腹痛、腹脹，應(yīng)準(zhǔn)確記錄其程度和持續(xù)時(shí)間，記錄肛門(mén)排氣、排便時(shí)間以及大便的顏色、性質(zhì)、量，指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人床上活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，防止或減輕腹脹，保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的順利灌注。

2.8.1腹脹。當(dāng)病人自覺(jué)腹脹時(shí)，找出腹脹原因，是否總量過(guò)多或單位時(shí)間內(nèi)滴注速度過(guò)快。如為總量過(guò)多，可根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)減少管飼總量，或暫停管飼12小時(shí)。減慢輸注速度，腹脹可以緩解。如為便秘引起，可遵醫(yī)囑用開(kāi)塞露或進(jìn)行清潔灌腸，刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便以減輕腹脹[3]。

2.8.2腹瀉。與營(yíng)養(yǎng)液輸注量遞增關(guān)系密切。密切觀察患者腹瀉情況，通常把室溫控制在2224℃，營(yíng)養(yǎng)液溫度保持在4041℃，可大大預(yù)防和減少腹瀉的發(fā)生。同時(shí)，加強(qiáng)無(wú)菌操作，確保輸注的每個(gè)環(huán)節(jié)不被污染。

2.8.3惡心、嘔吐。如出現(xiàn)惡心、嘔吐，注意分析原因。多由于輸注速度過(guò)快，液量過(guò)大，溫度不適當(dāng)引起?？蓽p慢速度，遞增液量，恒速恒溫(4041℃)。以減少對(duì)胃腸道的刺激，同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理，以減少惡心、嘔吐的發(fā)生。

2.8.4胃腸返流護(hù)理。密切觀察胃腸減壓液的顏色、量、性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)胃中抽出營(yíng)養(yǎng)液，通過(guò)X線片確認(rèn)，排除鼻腸管脫入胃中后，考慮為營(yíng)養(yǎng)液返流至胃中所致，一般不必處理，一天左右可自行消失，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑用胃動(dòng)力藥。同時(shí)抬高床頭30°40°，促進(jìn)排空減少返流。

3討論

經(jīng)臨床觀察，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能夠刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，符合人體的生理需求并且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液大多不需消化過(guò)程，吸收更容易、更直接，從而改善人體營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)傷口和吻合口的愈合。

食管癌術(shù)后經(jīng)鼻腸管營(yíng)養(yǎng)為后期經(jīng)口進(jìn)食做好準(zhǔn)備，減少后期不適應(yīng)癥狀的發(fā)生，有利于糾正病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。

通過(guò)對(duì)食管癌術(shù)后病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用和護(hù)理干預(yù)我們體會(huì)到，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)幫助食管癌病人順利渡過(guò)手術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)關(guān)意義重大，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理又是成功實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，只有強(qiáng)調(diào)和重視心理護(hù)理，做好營(yíng)養(yǎng)管固定，合理選擇營(yíng)養(yǎng)液，嚴(yán)格掌握輸注營(yíng)養(yǎng)液的三度(速度、 溫度、 濃度)原則， 保持管道通暢做好并發(fā)癥的預(yù)防工作就能保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的順利進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)

[1]黎介壽.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)——外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的途徑[J].腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)，2003，10(3)：129130.

[2]朱愛(ài)蓮.52例惡性腫瘤患者內(nèi)科治療階段的心理護(hù)理體會(huì)[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2007，20(6)：40541

[3]葉志華，劉紅麗，彭玲霞.胃癌全胃切除術(shù)后化療期間飲食護(hù)理[J]. 腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2007，20(3)：270271