危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)中心ICU一區(qū)食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理干預(yù)

于瀾 張抒 黃德全 曹揚(yáng) 姚欣敏 悉衛(wèi)東

【摘要】目的：研究腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡術(shù)中聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的方法及臨床意義。方法：用腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡、十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石45例，在全麻下，行腹腔鏡膽囊切除，并切開膽總管前壁，以術(shù)中膽道鏡聯(lián)合十二指腸鏡取凈膽總管結(jié)石，一期縫合膽總管，42例并置鼻膽管引流。1例因術(shù)中十二指腸鏡進(jìn)鏡失敗而置入膽道支架。結(jié)果：本組45例病例2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，43例成功，術(shù)后5-7天拔管出院，1例術(shù)后7天內(nèi)鏡取出支架出院，無手術(shù)死亡病例，無術(shù)后膽漏，無術(shù)后上消化道出血、穿孔及急性胰腺炎發(fā)生。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡、十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石，是一種創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，減少病員痛苦，安全可靠的方法。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；術(shù)中聯(lián)合；膽道鏡；十二指腸鏡；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石

【Abstract】ob[x]jective  To investigate the method and it's clinical significance that treat the common bile duct stone by “tri-scope”: laparoscope combine with cholioscope and duodenoscope  used in operation,. Methods   Treat the common bile duct stone by laparoscope combine with cholioscope and duodenoscope used in operation 45 cases. Under general anesthesia ，laparocystectomy was performed first, then open the anterior wall of common bile duct（CBD）, expose CBD by cholioscope and take off  the stones by cholioscope combine with duodenoscope .Then suture the CBD in operation and put in nose bile duct 42 cases,1case put in bracket . Results 2 case turn to open operation.43of 45 cases acquitted succeed and  leave hospital after taking off the nose bile duct in 5 to 7 days . 1case take off the bracket by duodenoscope after 7 days. No case die, no  bile leaking after operation ,no bleeding and perforation of upper digestive tract ,and no acute pancreatitis after operation. Conclusion Treat the common bile duct stone by laparoscope combine with cholioscope and duodenoscope used in operation is a safe ,effective, and quickly recovering method with less sufferings of the patient and less trauma.

【Key words】Laparoscope  cholioscope  duodenoscope  combine in operation common bile duct stone 【中圖分類號(hào)】R325【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0515(2011)03-0011-01膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石是臨床上常見的疾病，傳統(tǒng)方法是開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T型管引流，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，病員需忍受漫長(zhǎng)的T管引流、帶管的過程，近年來隨著微創(chuàng)外科腔鏡技術(shù)的發(fā)展，已廣泛開展腹腔鏡聯(lián)、膽道鏡、十二指腸鏡技術(shù)治療本病，減少了病員的痛苦[1]，本研究利用腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡、十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石，進(jìn)一步提高微創(chuàng)治療的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使三鏡治療本病更加安全可靠，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料：2007年1月至2010年11月期間，我院行腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡、十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石45例。本組男20例，女45例；平均年齡45.23±6.17歲。45例病員均于術(shù)前明確診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，為術(shù)前B超/MRCP/CT所證實(shí)。

1.2手術(shù)方法：在全麻下，常規(guī)建立氣腹，按腹腔鏡膽囊切除的方法解剖膽囊三角，阻斷膽囊管，處理膽囊動(dòng)脈，暫不切除膽囊，以利牽拉暴露，充分解剖顯露膽總管，切開膽總管前壁，經(jīng)12毫米轉(zhuǎn)換器置入膽道鏡，行術(shù)中膽道鏡檢并以取石網(wǎng)取凈膽總管結(jié)石，自轉(zhuǎn)換器取出，探查膽道。在膽總管下端結(jié)石嵌頓時(shí)，聯(lián)合十二指腸鏡ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆型膽道造影）技術(shù)將結(jié)石向上推動(dòng)，或行EST取石，不改變LC術(shù)中病員左傾體位，更換氣管插管牙墊為內(nèi)鏡用口套器，或在麻醉師行氣管插管時(shí)即直接使用，送入十二指腸鏡達(dá)十二指腸降部，在膽道鏡引導(dǎo)下進(jìn)行EST或取石，然后置阿爾法型鼻膽管支撐、引流，一期以5-6'0'號(hào)可吸收縫線在腹腔鏡下縫合膽總管，切除膽囊，清理腹腔及術(shù)野積血積液，并于肝下置血漿管引流，以利觀察。

2結(jié)果

本組45例病例2例因膽囊壞疽積膿，膽囊三角嚴(yán)重粘連水腫無法辨認(rèn)，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)后帶管45天；43例成功，其中1例因術(shù)中十二指腸鏡進(jìn)鏡失敗，而在膽道鏡下置入塑料支架，術(shù)后7天經(jīng)十二指腸鏡取出支架，43例術(shù)后1-2即下床活動(dòng)較自如，2-3天腸道功能恢復(fù)，恢復(fù)飲食，5-7天拔出鼻膽管出院，無術(shù)后膽漏，無術(shù)后上消化道出血、穿孔及急性胰腺炎發(fā)生。

3討論

膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石是臨床上常見的疾病，傳統(tǒng)方法是開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T型管引流，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，病員需忍受漫長(zhǎng)的T管引流、帶管的過程，近年來隨著微創(chuàng)外科腔鏡技術(shù)的發(fā)展，已廣泛開展腹腔鏡聯(lián)、膽道鏡、十二指腸鏡（三鏡）技術(shù)治療本病，目前國(guó)內(nèi)外三鏡治療的方法主要有[2~4]： 1.ERCP+LC（腹腔鏡膽囊切除術(shù)）：明確診斷后，先經(jīng)十二指腸鏡行ERCP治療膽總管結(jié)石，內(nèi)鏡手術(shù)后擇期行LC治療膽囊結(jié)石，此方法可以治療大部分病例，但手術(shù)需分步進(jìn)行，當(dāng)存在十二指腸乳頭變異如憩室旁乳頭、隱匿型乳頭、扁平型乳頭等情況時(shí)，ERCP失敗而導(dǎo)致病員喪失微創(chuàng)手術(shù)的機(jī)會(huì)；當(dāng)膽總管內(nèi)結(jié)石較多較大時(shí)，ERCP操作困難；LC術(shù)后膽總管殘余結(jié)石需再次ERCP治療；ERCP存在誘發(fā)膽道感染、胰腺炎、消化道出血/穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；ERCP術(shù)后如出現(xiàn)膽道感染，會(huì)加重膽囊膽管的炎癥水腫，都是該方法目前需要解決的問題[5]。2.LC加術(shù)中膽道鏡：在LC的基礎(chǔ)上行膽總管切開，術(shù)中膽道鏡取石，一期縫合膽總管。該方法在膽總管下段結(jié)石嵌頓時(shí)，膽道鏡取石困難，常需碎石設(shè)備進(jìn)行碎石，碎石后常常殘余細(xì)小結(jié)石；在合并乳頭狹窄時(shí)，膽道鏡處理狹窄困難；一期縫合膽總管缺少有效的支撐和引流，存在術(shù)后膽漏及膽道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)膽道鏡置入支架進(jìn)入十二指腸，可以解決該問題，但需術(shù)后內(nèi)鏡取出支架；如將細(xì)管作支架經(jīng)膽總管縫合處引出，則與不做膽總管一期縫合留置T管一樣，存在竇道形成時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間帶管而失去微創(chuàng)的意義[6]。3.術(shù)前行ERCP置入鼻膽管（ENBD），再行LC加術(shù)中膽道鏡：采取術(shù)前ERCP治療置入ENBD，再行LC切除膽囊，膽總管切開術(shù)中膽道鏡取石，一期縫合膽總管?？梢杂行Ы鉀Q膽總管引流，減少術(shù)后膽漏，并且術(shù)后5-7天直接拔出鼻膽管，無需再次內(nèi)鏡治療。但受ERCP成功率的限制，并且病員需分期接受手術(shù)[7]。

腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡、十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石，將三種腔鏡技術(shù)結(jié)合，使病人免出分期手術(shù)的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)中膽道鏡引導(dǎo)下行ERCP治療，可以準(zhǔn)確判斷膽管開口的位置，膽管的走行方向、深淺，以及與憩室的關(guān)系，避免誤入胰管而引發(fā)胰腺炎，當(dāng)乳頭插管困難時(shí)，可以活檢鉗或取石網(wǎng)經(jīng)膽道鏡送入十二指腸，將斑馬導(dǎo)絲拉入膽道，再順導(dǎo)絲置入鼻膽管，減少不必要的乳頭切開（EST）及可能發(fā)生的返流和括約肌功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)需要行EST時(shí)，因有膽道鏡下置入的導(dǎo)絲或活檢鉗的引導(dǎo)和支撐，并有膽道鏡將乳頭外推顯露，使EST即使在有乳頭變異時(shí)也更加準(zhǔn)確，安全和方便，從而減少發(fā)生胰腺炎、出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，有效提高ERCP的成功率。本組病例出2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)外，均獲得成功，并且僅6例因存在縮窄性乳頭炎而行EST，其余36例均未行EST而直接插入鼻膽管，其中有13例經(jīng)十二指腸鏡插管困難，用取石網(wǎng)經(jīng)膽道鏡送入十二指腸，將斑馬導(dǎo)絲拉入膽道，再順導(dǎo)絲置入鼻膽管獲得成功，避免了EST。本組病例均無胰腺炎、出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中鼻膽管引流（ENBD）的優(yōu)越性在于：1.不用放置T型管，保持膽總管的完整及正常生理功能；2.術(shù)后5-7天即可拔管，縮短住院及帶管時(shí)間，減輕兵員痛苦；3.可直接拔管，免除再次內(nèi)鏡手術(shù)的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)；4.提高ERCP的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。5.內(nèi)鏡手術(shù)在全麻下同期進(jìn)行，減少病員痛苦，縮短住院時(shí)間。術(shù)中十二指腸鏡的應(yīng)用，使膽道鏡在處理膽總管下段嵌頓結(jié)石和合并十二指腸乳頭狹窄時(shí)更加容易，安全，可靠，十二指腸鏡ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆型膽道造影）技術(shù)將結(jié)石向上推動(dòng)，使結(jié)石浮起以利膽道鏡下取石網(wǎng)去取石，或行EST后經(jīng)十二指腸鏡直接取石。在合并十二指腸乳頭狹窄時(shí)，可利用成熟的EST技術(shù)治療。本組病例中有4例病例術(shù)中膽道鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)石嵌頓于膽總管下段，無法通過取石網(wǎng)，結(jié)石堅(jiān)硬，膽道鏡取石極度困難，需使用碎石設(shè)備，經(jīng)ERCP將結(jié)石向上推動(dòng)，使結(jié)石浮起后順利取出。6例合并縮窄性乳頭炎行EST切開乳頭，并置鼻膽管。

腹腔鏡下膽總管切開及縫合均在腹腔鏡放大影象下進(jìn)行，切開口僅需通過膽道鏡和結(jié)石即可，對(duì)膽總管管壁損傷比傳統(tǒng)手術(shù)更小，合縫合是以5-6'0'號(hào)可吸收縫線在腹腔鏡下進(jìn)行，比傳統(tǒng)手術(shù)更加精確，對(duì)膽總管的解剖干擾更小。術(shù)中膽道鏡不僅可以保證取凈膽總管內(nèi)繼發(fā)結(jié)石，還可同時(shí)對(duì)膽道進(jìn)行鏡檢，避免漏診膽道腫瘤、狹窄等疾病。

術(shù)中十二指腸鏡因有全麻下氣管插管，進(jìn)鏡時(shí)病員無嘔吐反射和對(duì)抗，氣管內(nèi)已有插管，避免內(nèi)鏡誤入氣管，并且通過咽喉部更順利，但操作中需麻醉醫(yī)生配合，防止氣管插管移位，本組病例中1例因十二指腸鏡進(jìn)鏡時(shí)，病員咽吼腔狹小，并有氣管插管占位，麻醉醫(yī)生配合不熟練，未能顯露食道入口而失敗。在尋找和通過幽門時(shí)，因病員非常規(guī)內(nèi)鏡操作體位，需操作者具備熟練的內(nèi)鏡技術(shù)。術(shù)中十二指腸鏡過程中，應(yīng)盡量減少氣體注入，并在顯露、操作完成后及時(shí)吸氣，以減少胃腸道充氣影響腹腔鏡下操作區(qū)域的顯露。

三鏡術(shù)中聯(lián)合治療膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石和LC手術(shù)一樣，受膽囊三角解剖的限制，如炎癥水腫過重，局部嚴(yán)重粘連，Miyizzi's綜合征等膽囊三角無法解剖辨認(rèn)或存在膽道解剖嚴(yán)重變異時(shí)，應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。對(duì)原發(fā)肝內(nèi)外膽管結(jié)石的病例，因無法取凈肝內(nèi)膽管結(jié)石，解除肝內(nèi)膽管狹窄，不能解決術(shù)后復(fù)發(fā)，不使用該方法治療。

總之三鏡術(shù)中聯(lián)合治療膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石不用放置T型管，保持膽總管的完整及正常生理功能，腹腔鏡下膽總管縫合更加精確對(duì)膽總管的解剖干擾更小，；鼻膽管的使用可以有效解決膽總管引流和支撐，減少術(shù)后膽漏及膽道狹窄，術(shù)后5-7天即可直接拔管，縮短住院及帶管時(shí)間，免除再次內(nèi)鏡手術(shù)的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)；可提高ERCP的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生；內(nèi)鏡手術(shù)在全麻下同期進(jìn)行，減少病員痛苦，縮短住院時(shí)間。是一種創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，減少病員痛苦，安全可靠的方法。

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作者單位：610000成都市第三人民醫(yī)院