B超定位ESWL治療全程輸尿管結(jié)石723例分析

 回顧分析我院于1997年12月~1998年12月采用B超定位電磁沖擊波體外碎石機(jī)，治療全程輸尿管結(jié)石患者723例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。
1臨床資料
1.1一般資料 本組共723例。男性440例，女性283例。年齡6至78歲，平均39.6歲。結(jié)石位置：男性左輸尿管上段96例、中段12例、下段89例；右側(cè)上段95例、中段22例、下段126例。女性左輸尿管上段64例、中段15例、下段54例：右側(cè)上段63例、中段19例、下段68例。其中急性絞痛發(fā)作378例，單側(cè)腎發(fā)育不全并同側(cè)輸尿管結(jié)石患者6例，結(jié)石梗阻至急性無(wú)尿者6例，重度積水42例。結(jié)石大小：3mm×5mm~8mm×23mm。
1.2治療方法 上段輸尿管結(jié)石取仰臥位，B超探頭在同側(cè)傾斜定位；中、下段結(jié)石取俯臥位，B超探頭在對(duì)側(cè)傾斜定位。工作電壓：11~20KV。每例每次沖擊次數(shù)300至3000次。 術(shù)前大多數(shù)不應(yīng)用任何藥物，亦不做特殊準(zhǔn)備。 絞痛型者碎石后約定10~20天內(nèi)來(lái)免費(fèi)復(fù)查；癥狀輕、無(wú)癥狀、腎重度積水者碎石后15~20天內(nèi)來(lái)復(fù)查，如在原位置仍有結(jié)石或石街形成，即行重復(fù)碎石。追查3個(gè)月。碎石時(shí)實(shí)行動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、全過(guò)程連續(xù)觀察，保證結(jié)石在焦點(diǎn)位置上。
1.3就診情況及效果 急性絞痛時(shí)行ESWL378例，其中有22例無(wú)腎積水，只有梗阻以上輸尿管輕微積水。二次性粉碎率為，20天內(nèi)排凈率l00％。結(jié)石排凈標(biāo)準(zhǔn)是患者膀胱足量尿下在我院或外院B超室檢查全程輸尿管無(wú)結(jié)石。這些病例中有227例為急性絞痛反復(fù)發(fā)作，雖經(jīng)反復(fù)使用解痙止痛消炎藥物治療，急性絞痛狀仍難以消失，經(jīng)行ESWL治療10分鐘后癥狀明顯緩解或消失，少數(shù)患者因碎石后第二或第三天排石時(shí)絞痛再次發(fā)作，經(jīng)用結(jié)石專(zhuān)科中頻理療儀理療后癥狀緩解。
結(jié)石梗阻使患者急性無(wú)尿24至48小時(shí)者6例，其中氮質(zhì)血癥、全身出現(xiàn)浮腫者2例，經(jīng)碎石后用速尿靜脈點(diǎn)滴4至12小時(shí)內(nèi)均有尿液排出。氮質(zhì)血癥及全身浮腫明顯改善。6例均在1個(gè)月內(nèi)結(jié)石排凈。
無(wú)癥狀或癥狀輕微者291例，1~2次碎石治療結(jié)石粉碎者214例，20天排凈為73.5％。碎石治療3~5次結(jié)石粉碎者77例，三個(gè)月內(nèi)排凈為26.5％。
6例單側(cè)腎發(fā)育不全并同側(cè)輸尿管結(jié)石者碎石1~2次，1個(gè)月內(nèi)結(jié)石排凈4例，排凈率為66.7%。另2例未能繼續(xù)觀察。
重度積水42例。(均用18至22KV，3000炮，治療5次）3個(gè)月內(nèi)只有3例排凈，占該型的7.1％，未排凈的39例中有31例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，取出的結(jié)石均有粘連膜包繞，內(nèi)部結(jié)石已擊碎。
2討論
2.1幾種輸尿管結(jié)石病例情況 本組有378例絞痛患者，臨床均以腎絞痛收治，經(jīng)B超檢查為輸尿管結(jié)石所至。對(duì)輸尿管結(jié)石的治療有不同爭(zhēng)論，我們認(rèn)為，急診的腎絞痛型輸尿管結(jié)石在治療上ESWL。(1)結(jié)石的大小不是自然排出或用藥物治療排出的因素(本組有227例絞痛反復(fù)發(fā)作，經(jīng)用中西藥治療未見(jiàn)排出結(jié)石)，保守治療效果不理想，而行急診ESWL既能治標(biāo)又能治本。⑵結(jié)石剛進(jìn)入輸尿或移開(kāi)原位置，此時(shí)沒(méi)有與周?chē)M織粘連，我們觀察到，由于異物的刺激，輸尿管此時(shí)的蠕動(dòng)增強(qiáng)，頻率加快，利于排石，(3)此類(lèi)結(jié)石患者的排凈時(shí)間我們定在20天內(nèi)，本組20天內(nèi)排凈率為100％。部分患者在急診ESWL后次排尿時(shí)結(jié)石碎塊即排出。
國(guó)內(nèi)的報(bào)告亦有同樣效果[1]。
結(jié)石梗阻至使急性無(wú)尿的患者，體外沖擊波碎石治療是一種簡(jiǎn)單而有效的治療方法[2]。本組急性無(wú)尿的6例患者經(jīng)ESWL后氮質(zhì)血癥及全身浮腫癥狀明顯改善，一個(gè)月內(nèi)結(jié)石排凈率為100％。
無(wú)癥狀或癥狀輕微的291例，其碎石次數(shù)有所增加，我們觀察1個(gè)月，其排凈率為79.4％。6例單側(cè)腎發(fā)育不良患者，其輸尿管結(jié)石碎石后1個(gè)月的排凈率為66.7％。重度積水42例,每例碎石治療數(shù)在5次以上，多的一例半年內(nèi)碎了10次，結(jié)石仍未排凈，未排凈的39例中有28例積水有所改善，余下的11例積水沒(méi)有改善；31例手術(shù)取石均見(jiàn)有粘連現(xiàn)象，石已擊碎。結(jié)石碎石后未排凈的原因我們認(rèn)為有三個(gè)：①結(jié)石原位停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，與周?chē)M織發(fā)生粘連［3］。結(jié)石作為一種晶體結(jié)構(gòu)，易于沿著晶格有缺陷的平面裂開(kāi)；然而，一些無(wú)定型的物質(zhì)結(jié)構(gòu)堅(jiān)韌，如粘連的膜層，具有一定的可塑性，通過(guò)塑形變化來(lái)緩沖和消除外力加給的能量作用。因而ESWL對(duì)粘連的輸尿管結(jié)石治療效果較差。②粘連側(cè)腎功能大多數(shù)較差，即使擊碎后的結(jié)石，由于腎小球?yàn)V過(guò)率下降，尿量減少其排石能力亦較差。③粘連段管壁變疆硬，其蠕動(dòng)及松馳性較差也不利于排石。
2.2定位要精確、術(shù)中觀察要密切 B超對(duì)輸尿管的觀察其干擾主要是腸氣及椎體、橫突。術(shù)中定位要準(zhǔn)確，因而選擇適當(dāng)?shù)捏w位及操作者要有足夠的腹部B超經(jīng)驗(yàn)是提高ESWL治療成功的關(guān)鍵。我們對(duì)上段輸尿管結(jié)石采取仰臥位，利于減少腸氣干擾；結(jié)石與脊柱、橫突重迭者采取身體加壓俯臥位，盡量避免腸氣及糞便對(duì)沖擊波能量的衰減、吸收；對(duì)中下段的輸尿管結(jié)石采用俯臥位，并要求患者膀胱充盈下進(jìn)行，加透聲窗面積，利于觀察及準(zhǔn)確定位。在碎石的全過(guò)程，我們采用連續(xù)仔細(xì)觀察結(jié)石的改變情況，隨時(shí)調(diào)整B超圖像，讓結(jié)石定于焦點(diǎn)上，當(dāng)結(jié)石光點(diǎn)向兩頭擴(kuò)散時(shí)為效果良好。碎石即將結(jié)束時(shí)，重點(diǎn)觀察結(jié)石的兩頭，一旦發(fā)現(xiàn)大于5mm的結(jié)石，則繼續(xù)沖擊，以利排石。
經(jīng)上述總結(jié)，我們認(rèn)為：①輸尿管結(jié)石至急性腎絞痛患者及出現(xiàn)急性無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、全身浮腫者，在治療方案上應(yīng)ESWL，既能很快解除癥狀又能。②近期1個(gè)月內(nèi)結(jié)石有移位的，效良好，1個(gè)月內(nèi)結(jié)石沒(méi)有移動(dòng)則效果一般。③重度積水者體外碎石效果差。④B超定位、電磁沖擊波體外碎石術(shù)可以動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)連續(xù)觀察全過(guò)程，利于觀察飛濺出去的粗大石稍進(jìn)行連續(xù)沖擊；無(wú)射線傷害；對(duì)急診患者碎石前不須做特殊準(zhǔn)備，碎石后不用住院觀察。深受患者歡迎。
參考文獻(xiàn)
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