特發(fā)型血小板減少性紫癜患兒巨核細胞形態(tài)學改變(附115例報告)

 
　　作者：任新明,楊燕,白永澤,余佳寧,白曉川　　作者單位：寧夏醫(yī)科大學附屬醫(yī)院醫(yī)學實驗中心，銀川 750004; 解放軍第五醫(yī)院檢驗科，銀川 750004

　　【摘要】 探討兒童ITP患者巨核細胞的形態(tài)學改變及其對臨床的診斷意義，回顧分析115例住院ITP患者巨核細胞的數量，并對細胞胞漿量、顆粒、退化變性進行定量分析比較。結果，ITP組的原、幼MK及顆粒型MK數明顯高于對照組，產板型MK明顯低于對照組(P<0.05);而裸核型MK數量的改變和對照組相比差別無統(tǒng)計學意義。ITP組患者細胞漿量積分、退行性變積分均高于對照組，而顆粒量積分低于對照組(P<0.05)，顯示ITP時MK形成同時伴有胞漿量明顯增加、顆粒減少及退化細胞增加的改變。巨核細胞形態(tài)學改變是診斷兒童ITP的重要指標，骨髓細胞學檢查對確診ITP是必要的。

　　【關鍵詞】 特發(fā)性血小板減少紫癜,兒童,巨核細胞,形態(tài)學

　　特發(fā)型血小板減少性紫癜(Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是兒科臨床常見的一組與免疫球蛋白相關的出血性綜合征。自1996年美國血液病學會該病的診治指南[1]后，引起了兒科血液病學范圍的廣泛關注和爭論，其焦點是ITP的診斷與治療[2-5]。現(xiàn)就我院兒科2003年1月—2007年12月住院的115例ITP，從骨髓細胞形態(tài)學角度觀察其變化，對其骨髓(BM)造血功能及特征進行分析，以期提出對臨床診斷的指導。

　　1 材料與方法

　　1.1 一般資料 本組ITP患兒115例(ITP組)，男67例，女48例，年齡4個月～14歲，中位年齡7歲。依據全國小兒血液學術會議制定的“特發(fā)性血小板減少性紫癜診斷標準”[6]，其中急性ITP(AITP)91例，占79.4%，慢性ITP(CITP)24例占20.9%，病程短1d，長108個月，中位病程20個月。101例有不同程度的出血癥狀，占87.83%，主要以皮膚淤點、淤斑為主，尤以下肢為甚;伴有鼻出血78例，牙齦滲血37例，尿血3例，胃腸出血3例，月經量過多8例，口腔黏膜及眼結膜出血10例，面色蒼白、乏力17例。發(fā)病無明顯誘因者91例(79.13%)，有前驅癥狀者多為上呼吸道感染者24例(20.87%)。PLT輕度減少81例(70.43%)，中度減少27例(23.47%)，重度減少7例(6.1%)。選擇30例(男17例，女13例)淋巴節(jié)腫大待查的血象及骨髓象正常者的同期患兒作為對照組。

　　1.2 觀察方法

　　1.2.1 巨核細胞(MK)計數方法 選擇骨髓取材，涂片、染色良好的標本進行全片MK的記數，在涂片的體尾交接處按順序用油鏡分類50個MK，將其分為原、幼MK(MK1)，顆粒型MK(MK2)，產板型 MK(MK3)，裸核MK(MK4)，分類標準依據王風計主編血液細胞學[7]，并算出各階段所占的百分率，對不足25/片MK者依據實際數計算百分率，并對MK胞漿、顆粒及退行性變進行積分。

　　1.2.2 細胞胞漿積分標準 1分為細胞胞漿量比胞核為1/2以下;2分為胞漿量比胞核為1/2～2/3;3分為胞漿量大于胞核者。

　　1.2.3 顆粒積分標準 1分：顆粒稀松，散在或局部分布;2分：胞漿內散在，均勻分布;3分：全胞漿均勻致密分布。

　　1.2.4 退行性變積分標準 1分：僅局限胞漿有空泡變性及邊緣不整者;2分：胞漿1/2以上有空泡變性、退化改變，且有核固縮、不規(guī)則改變者;3分：整個胞漿及胞核均有明顯退化變性者。

　　1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 11.0/PC軟件對計量資料結果進行方差分析和q檢驗。

　　2 結果

　　正常對照組標化MK記數范圍為8～83個/1.5cm×3cm;ITP組標化MK記數為5～624個/1.5cm×3cm，2例患兒全片MK高達2000多個。其中急性ITP組標化MK均數為374.6個，慢性ITP組標化MK均數為182.5個，MK增多者93例，占80.86%;正常者17例，占14.78%;減少者5例，占4.4%。

　　2.1 兩組患者MK分類結果 (表1)

　　ITP組的原、幼MK及顆粒型MK數明顯高于對照組，產板型MK明顯低于對照組(P<0.05);而裸核型MK數量的改變和對照組相比差別無統(tǒng)計學意義。

　　表1 對照組與ITP組的MK分類比較(略)

　　與對照組比較*P<0.05

　　2.2 對照組與ITP組MK定量分析結果 (表2)

　　表2 對照組與ITP組MK定量分析的比較(略)

　　與對照組比較 *P<0.05

　　ITP組患者細胞漿量積分、退行性變積分均高于對照組，而顆粒量積分低于對照組(P<0.05)，顯示ITP時MK形成同時伴有胞漿量明顯增加、顆粒減少及退化細胞增加的改變。

　　療效依據血液病診斷及療效標準評估[8]。本組115例患者經治療，有效或緩解96例，自發(fā)緩解7例;脾切除6例，死亡3例(顱內出血死亡1例、脾切除后出血不止死亡1例、激素治療2個月時患暴發(fā)性水痘死亡1例)。未用藥出院者3例。7例初診為慢性ITP，經多年隨訪，4例終確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)，2例確診為再生障礙性貧血(AA)，1例確診為骨髓增生異常綜合征(MDS)。

　　3 討論

　　ITP多發(fā)見于兒童，大多數為AITP，本組病例男女發(fā)病率相近，發(fā)病無明顯誘因。關于診斷ITP是否每個病人都需要做骨髓穿刺，Blanchette、Lilleyman等[1-5]認為病史和體檢為典型的ITP臨床表現(xiàn)，并有外周血孤立的血小板減少，即“典型的臨床表現(xiàn)”加“典型實驗室表現(xiàn)”，則ITP的診斷成立。國內也有報道[9-10]認為“典型的臨床表現(xiàn)”加“典型實驗室表現(xiàn)”，3～6周內經治療患兒病情恢復，沒必要做骨髓穿刺。

　　本文115例ITP骨髓檢查中，80.86%的患兒MK明顯增多，2例甚至每張髓片MK大于2000個，分類以成熟無血小板產生的MK和原始幼稚MK為主，而產生血小板的MK明顯減少。另外通過分析可以看出，ITP時MK形成同時伴有胞漿量明顯增加、顆粒減少及退化細胞增加的改變。產生這種改變比較一致的看法是由于類似于單核-巨噬細胞集落刺激因子(M-CFS)和淋巴細胞產生的白介素等活性物質對祖細胞的調控作用，這種作用不僅影響了MK的數量，血小板的數量，甚至引起了血小板膜蛋白、骨架蛋白和體積的改變，也是引起免疫應答活躍的基礎[11]。所有這些改變提示患兒骨髓MK除存在成熟障礙外，還有存在細胞內在缺陷的可能，而且這些改變是顯而易見的，對明確診斷意義重大。本文中7例患者終確診SLE、MDS和AA，也提醒臨床醫(yī)生診斷時須慎重考慮。另有報道[13]治療前后骨髓巨核細胞的變化，對于ITP的診斷、療效以及預后的判斷均具有較重要的臨床意義。3～6周的治療等待對患者及家屬無疑漫長，而在治療效果出現(xiàn)不理想時再行穿刺，一方面誤診誤治，另一方面增加了患者醫(yī)療費用，故我們認為初診時無論實驗室檢查或臨床癥狀典不典型，都應作骨髓穿刺和相關檢查以確診。

　　現(xiàn)代生物學和遺傳學標記物的發(fā)展，可能對兒童ITP的診斷、治療和預后有較大的幫助，我們期待有更早期、更精確、更有效的診斷和治療方法的出現(xiàn)。