YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針在神經(jīng)外科的應(yīng)用

　   作者：趙憲林　姜宏舟　杜敬華　劉國軍　關(guān)永昌　 作者單位：110032　沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)外科

　　【關(guān)鍵詞】 YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針 神經(jīng)外科

　　2006年1月至2010年1月，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)外科應(yīng)用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針診治583例神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括：高血壓腦出血413例、創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫69例、腦室外引流56例、腦內(nèi)膿腫9例、肺癌腦轉(zhuǎn)移囊性病灶36例，取得滿意效果，報道如下。

　　一、治療高血壓腦出血

　　YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針產(chǎn)生于20世紀(jì)90年代，主要用于高血壓腦出血救治，在基層醫(yī)院廣泛推廣、應(yīng)用，采取CT片導(dǎo)向穿刺[1]。近幾年來筆者主張并實踐在CT監(jiān)視下應(yīng)用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針穿顱救治基底節(jié)出血(包括丘腦)、各部位腦葉出血，就像在超聲監(jiān)視下腹腔臟器穿刺一樣。應(yīng)用主要特點包括適應(yīng)證選擇、簡易定位方法和與立體定向比較。

　　1. 適應(yīng)證選擇：腦出血救治根據(jù)血腫部位、大小、意識狀態(tài)選擇穿顱適應(yīng)證，其中主要根據(jù)意識狀態(tài)程度。Ⅰ度：清醒或嗜睡，伴有不同程度偏癱和(或)失語;Ⅱ度：嗜睡或朦朧，伴有不同程度偏癱和(或)失語;Ⅲ度：淺昏迷，伴偏癱，瞳孔等大;Ⅳ度：昏迷伴偏癱，瞳孔等大或不等大;Ⅴ度：深昏迷，去大腦強(qiáng)直或四肢軟癱，瞳孔單側(cè)或雙側(cè)散大[2]。Ⅱ～Ⅳ度：沒有腦疝，不適合全身麻醉和開顱手術(shù)患者，是在CT監(jiān)視下應(yīng)用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針穿顱適應(yīng)證，高齡、體弱不是禁忌證。對于小腦出血不超過20 ml或腦室出血應(yīng)用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針在手術(shù)室或處置室做單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流也可以達(dá)到救治目的。小腦出血和腦干出血不適合做后顱窩穿刺，因為解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，容易產(chǎn)生新的顱內(nèi)血腫。此方法不排斥其他腦出血救治方法，譬如開顱清除血腫、軟硅膠管置入引流、立體定向穿刺、內(nèi)鏡血腫清除等，因為腦出血救治方法不同，但目標(biāo)一致。

　　2. 簡易定位方法：手術(shù)前在血腫同側(cè)顳部局部備皮10 cm×10 cm，大致標(biāo)記2～4個點，對應(yīng)粘貼心電圖電極片作為標(biāo)記點(Marker)[3]。常規(guī)CT掃描患者頭部，先做定位片(Topogram)，然后逐層掃描橫斷面，結(jié)合計算機(jī)屏幕標(biāo)記點和血腫關(guān)系選擇穿刺針穿刺的體表位置、角度，預(yù)測靶點深度。將患者頭部向前推過CT檢查線圈，按標(biāo)記提示體表位置，局部消毒，利多卡因局部浸潤麻醉，電力驅(qū)動將YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針經(jīng)頭皮、顱骨進(jìn)入腦內(nèi)的預(yù)想靶點。取出鉆芯，留置硬性穿刺針通道。復(fù)查頭部CT確認(rèn)穿刺針尖位置后再用20 ml注射器負(fù)壓抽吸血腫?？捎猛瑯臃椒ǘ喟悬c穿刺，反復(fù)操作，直到滿意為止。后復(fù)查頭部CT，確認(rèn)血腫殘留量，有無再出血，連接引流管，返回病房后用于引流和尿激酶沖洗，保持患者能耐受顱內(nèi)壓，必要時可開顱減壓[4]。CT室內(nèi)操作時間大約10 min。血腫體積平均減少30%，排出的液體部分可能有：(1)沒有完全凝固的血液;(2)凝固的血塊滲出的血清;(3)血腫局部壓力時血腫周圍的腦脊液循環(huán)障礙而聚集[5]。持續(xù)引流和尿激酶的應(yīng)用，后期排出的液體部分主要是被溶解的血凝塊。排出血腫的效果是確切的(圖1)。

　　3. 與立體定向比較：立體定向技術(shù)顱腦穿刺精確度可達(dá)±3 mm，適合于腦內(nèi)神經(jīng)核團(tuán)毀損，操作程序復(fù)雜。CT監(jiān)視下顱腦穿刺精確度差，誤差在±10 mm，但準(zhǔn)確度達(dá)，對出血、囊性腫瘤、腦膿腫等穿刺效果沒有區(qū)別。CT監(jiān)視下顱腦穿刺大大簡化了立體定向顱腦穿刺復(fù)雜程序，實用范圍也較立體定向顱腦穿刺大。兩項技術(shù)各有優(yōu)缺點，有很強(qiáng)的互補(bǔ)性[6]。

　　二、治療創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫

　　主要用于治療慢性硬膜下血腫、亞急性硬膜外血腫、亞急性腦內(nèi)血腫。應(yīng)用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針處理的文獻(xiàn)也有報道[7]，但不適合應(yīng)用在血腫急性期、用于搶救患者。主要應(yīng)用在患者神志清楚，血腫液化或部分液化階段，目的是加快血腫排空，降低顱內(nèi)壓力，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

　　治療慢性硬膜下血腫時選擇2 cm長YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針在病側(cè)頭部頂結(jié)節(jié)附近穿刺，建立內(nèi)外連接通道，不斷沖洗引流，達(dá)到置換硬膜下血腫目的。因操作創(chuàng)傷小，對年老體弱患者可放寬手術(shù)適應(yīng)證。應(yīng)用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針治療慢性硬膜下血腫是目前快捷有效的方法。采用雙針穿刺方法較多，除頂結(jié)節(jié)穿刺外，還在額顳處穿刺用于進(jìn)水沖洗，頂結(jié)處穿刺針用于排水引流，大約1000 ml生理鹽水沖洗15 min左右既可完成手術(shù)，完全能達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)治療目的[8]。額顳處穿刺針手術(shù)后拔除，留置頂結(jié)節(jié)處穿刺針持續(xù)引流，視CT復(fù)查結(jié)果決定是否拔除，一般情況下引流2～3 d。因穿刺針與顱骨結(jié)合緊密，可減少顱內(nèi)積氣發(fā)生或顱內(nèi)積氣數(shù)量，有效預(yù)防感染(圖2)。

　　治療亞急性硬膜外血腫和亞急性外傷性腦內(nèi)血腫時，根據(jù)CT血腫部位、大小選擇YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針的長度，像治療高血壓腦出血一樣，定位、穿刺、應(yīng)用尿激酶、復(fù)查、取針等程序，達(dá)到開顱治療效果(圖3)。

　　三、腦室外引流

　　各種原因引起的急性梗阻性腦積水在沒有病因或未能明確病因不能馬上處理之前，需要臨時腦室外引流處理。應(yīng)用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針快速建立腦室與外界通道，排出腦脊液，降低顱內(nèi)壓，避免腦疝發(fā)生。成人選擇5.5 cm長度穿刺針側(cè)腦室額角穿刺點，向雙外耳道連線中點方向穿刺，連接引流裝置緩慢放出腦脊液[9]。兒童根據(jù)頭顱大小、CT影像來選擇顱腦穿刺針的長度。手術(shù)在手術(shù)室或處置室操作，局部麻醉，不僅能達(dá)到傳統(tǒng)腦室外引流手術(shù)效果，而且快捷，從穿刺開始到放出腦脊液大約5 min。同時可做雙側(cè)腦室外引流。引流時間長、不易感染，一般可持續(xù)10 d引流，局部應(yīng)用抗生素可持續(xù)2周，為進(jìn)一步處理病因贏得寶貴時間(圖4)。

　　四、治療腦內(nèi)膿腫

　　腦膿腫包膜形成期，體積在30 ml以上，膿腫外側(cè)壁距離顱骨內(nèi)板不超過2～5 cm適合應(yīng)用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針處理，即使患者出現(xiàn)腦疝。操作方法類似顱內(nèi)血腫穿刺，緩慢排出腦內(nèi)膿腫膿汁，還可以用稀釋的慶大霉素液體反復(fù)沖洗，持續(xù)引流。復(fù)查CT膿腫腔縮小后1周內(nèi)拔出穿刺針，達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)目的(圖5)。

　　五、緩解肺癌腦轉(zhuǎn)移囊性病灶

　　應(yīng)用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針穿顱，釋放腫瘤囊液，縮小腫瘤體積，輔助放射治療醫(yī)生對腫瘤進(jìn)一步放射治療，適用于各種原因不適合和不愿意開顱手術(shù)以及擬放射治療患者。因肺癌腦轉(zhuǎn)移囊性變，影響腫瘤實質(zhì)部分放射治療[10]。操作方法類似腦內(nèi)血腫穿刺，在CT監(jiān)視下穿刺、微創(chuàng)、快捷、經(jīng)濟(jì)，可提高囊性腫瘤放射治療效果(圖6)。

　　神經(jīng)外科應(yīng)用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針作顱腦穿刺是安全、有效、快捷、經(jīng)濟(jì)、實用的方法，可以作為神經(jīng)外科病房常用穿顱工具。合理應(yīng)用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針、加強(qiáng)規(guī)范和管理，使此項技術(shù)在神經(jīng)外科得到充分應(yīng)用。

　　另外CT監(jiān)視下應(yīng)用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針穿顱還有一些潛在的應(yīng)用價值，此項技術(shù)的基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用才剛剛開始，還將進(jìn)一步研究其臨床應(yīng)用范圍，比如腦組織活檢、配合內(nèi)鏡、射頻、放療、化療、神經(jīng)干細(xì)胞置入等手段治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病。該項技術(shù)完全可以達(dá)到數(shù)字化、機(jī)械化，希望在不久將來“機(jī)器人”穿刺參與治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)部分疾病成為現(xiàn)實，達(dá)到立體定向準(zhǔn)確度和精確度標(biāo)準(zhǔn)，走在世界先進(jìn)行列。