骨瓣開顱治療單純性橫竇騎跨性硬膜外血腫48例

　   作者：文上康,龍霄翱　　作者單位：1.廣東省吳川市人民醫(yī)院神經外科，廣東吳川 524500;2.廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經外科，廣東湛江

　　【摘要】 目的 分析單純性橫竇騎跨性硬膜外血腫的臨床特征、治療方法及療效。 方法 總結48例單純性橫竇騎跨性硬膜外血腫的臨床資料，分析其臨床特征，采用枕后馬蹄形切口/枕下倒鉤形切口+跨橫竇骨瓣開顱，清除血腫后置回骨瓣。全部病例術后行頭CT復查。 結果 術前顱高壓征為主要臨床表現(xiàn)，全部病例經CT確診。術中見枕骨線形骨折患者38例，血腫量5～46 mL，平均(21±4)mL，出血來源于橫竇8例，骨折線處板障滲血24例，腦膜血管滲血4例，未見活動出血點12例。術后第1、3天CT掃描顯示血腫全部消失，骨瓣無移位。全部病例恢復良好。 結論 橫竇騎跨性硬膜外血腫缺乏典型的臨床特征，顱內高壓發(fā)展迅速易致腦疝，需結合CT檢查以確診。骨瓣開顱能更有效地清除血并避免顱骨缺損，解除橫竇受壓迫，避免致命性腦疝。

　　【關鍵詞】 橫竇;硬膜外血腫;手術

　　外傷性騎跨橫竇的硬膜外血腫為顱內血腫的一種特殊類型，在顱腦外傷性血腫中較少見，其臨床表現(xiàn)早期一般不明顯，特別是單純性硬膜外血腫，不易引起注意，但病情往往可急劇惡化，引起顱內壓的急劇升高而致枕骨大孔疝，危及生命。目前大多數(shù)學者主張手術治療，傳統(tǒng)的手術方法采用開骨窗并強調保留橫竇外骨橋，但存在橫竇顯露不清及橫竇受壓、損傷大、并發(fā)癥多等問題，因而有必要探討更完善的手術方法。本文將對廣東省吳川市人民醫(yī)院2001-2008年收治的48例單純性橫竇騎跨性硬膜外血腫的臨床資料進行分析，對其早期診斷及骨瓣開顱手術治療進行深入探討。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料

　　本組48例，男29例，女19例。年齡4～52 歲，平均(21±7)歲。車禍跌傷12例，墜跌傷27例，打擊傷9例。著力部位：左枕28例，右枕14例，枕正中6 例。受傷至入院時間為2～24h，平均(8±5)h。

　　1.2 臨床表現(xiàn)

　　48例均有頭痛;頻繁嘔吐34例，原發(fā)性昏迷10例(≤30min)。入院GCS評分，8～12分21例，13～15分27例，視乳頭水腫7例，項強或強迫頭位12例。

　　1.3 輔助檢查

　　CT骨窗位片示枕骨骨折34例，左側騎跨性硬膜外血腫28例，右側20例。四腦室受壓9例，腦積水3例。檢查發(fā)現(xiàn)血腫43例，遲發(fā)性血腫5例。多田公式計算硬膜外血腫量：5～46 mL;平均(21±4)mL。

　　1.4 治療方法

　　48例均氣管插管全麻下行手術治療。側臥位，依血腫大小、部位設計切口、骨瓣，采用枕后馬蹄形切口/枕下倒鉤形切口+跨橫竇骨瓣。清除血腫后骨窗上緣縫吊硬膜，骨瓣復位，硬膜外置一硅膠負壓引流管，分層縫合頭皮。

　　1.5 結果

　　全部病例經CT確診。術中見枕骨線形骨折患者38例，血腫量5～46 mL,平均(21±4)mL，出血來源于橫竇8例，骨折線處板障滲血24例，腦膜血管滲血4例，未見活動出血點12例。術后第1、3天CT掃描顯示血腫全部消失，顱內無再出血，骨瓣無移位。按格拉斯哥評分預后：全部病例恢復良好。

　　2 討論

　　2.1 臨床特征及早期診斷

　　本組病例以頭痛、嘔吐、頸項抵抗為主要表現(xiàn)，缺少典型的神經系統(tǒng)定位體征。本組跨橫竇的硬膜外血腫，多發(fā)生在枕部著力的減速性損傷，大多伴有枕骨骨折或人字縫分離，骨折線越過橫竇，引起靜脈竇、腦膜血管出血，此外骨折線處板障滲血是形成騎跨性血腫的主要因[1]。因橫竇受壓，靜脈回流障礙，顱內高壓癥狀的表現(xiàn)明顯并發(fā)展迅速，可突然出現(xiàn)枕骨大孔疝而致命[2]。經強力脫水和激素治療效果不佳。本組病例主要依據(jù)枕部外傷史、頭痛、嘔吐、意識不清、頸項抵抗、乳突區(qū)瘀斑(Battle氏征)及CT 檢查等得以確診。本組5例傷后數(shù)十分鐘內CT未發(fā)現(xiàn)血腫，而臨床癥狀進行性惡化，復查CT始發(fā)現(xiàn)血腫騎跨橫竇，需特別警惕。我們認為CT檢查及必要的及時復查對早期診斷至關重要[34]。

　　2.2 手術方法

　　由于橫竇壁本身結構特殊[56]：橫竇的管壁由纖維組織構成，不具彈性，支撐力薄弱，且橫竇直徑較小(2.0～4.0 mm)，所以即使較小血塊(3.0～4.0 mL)也易將其阻塞;而橫竇收集上矢狀竇、直竇、大腦大靜脈、大腦下靜脈等靜脈血，竇腔受壓變小50%即產生嚴重顱內高壓。有學者認為，<5 mL的橫竇溝微型硬膜外血腫即可造成嚴重的顱內高壓、甚至腦疝[7]，故一旦確診即應手術清除血腫，解除橫竇所受壓迫。傳統(tǒng)的方法采取枕下入路開顱術，通常采用枕下正中/旁正中切口+橫竇上/下骨窗，并強調保留橫竇表面骨橋，以便懸吊硬膜止血[8]。但該方法存在一定的缺點：術后造成枕骨缺損，特別是幕上，可能需再次行顱骨修補;橫竇暴露困難、對損傷出血的橫竇不能直視下操作止血;橫竇外血腫清除不，引起橫竇受壓;此外骨橋過窄，懸吊拉力過大及過分的竇外填塞止血，均有可能使橫竇受壓、血流受阻[9]。

　　我們認為對跨橫竇硬膜外血腫，在清除血腫解除腦受壓的同時，關鍵是對橫竇本身的妥善止血，同時解除各種可能引起橫竇受壓的因素。本組采用枕后蹄形切口/枕下倒鉤形切口+跨橫竇骨瓣，適用于各種幕上、下跨橫竇血腫，骨瓣上超橫竇緣，達血腫邊緣。有時對后顱凹較大血腫，骨窗即使無法到達血腫下緣，亦可稍咬除枕鱗后行血腫清除，我們的經驗是只要接近血腫邊緣，即可用吸引器吸除后顱窩殘余血腫。該改進后的方法具有以下優(yōu)點：骨瓣復位符合解剖學的要求，避免了常規(guī)方法所致的顱骨缺損，對后顱凹內的正常結構具有保護作用;有利于清除血腫，有效解除橫竇壓迫;橫竇暴露于術野中，利于直視下處置橫竇損傷、妥善處理靜脈竇出血;避免橫竇過分懸吊及填壓止血所致的橫竇壓塞、靜脈回流障礙。