血管內(nèi)皮生長因子與妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥關(guān)系的研究

    作者：陶麗 曹云霞　　作者單位：合肥 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科血管
    Study on the correlation of vascular endothelial growth factor with the pathogenesis of intrahepatic cholestasis of pregnancy　　Tao Li, Cao Yunxia　　Department of Obstetrics & Gynecology,the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022　　[Abstract] ob[x]jective Study on the association of vascular endothelial growth factor (VEGF) with the pathogenesis of intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP)Methods Twenty-five women with ICP and thirty normal pregnant women were studied. The levels of VEGF in maternal and umbilical venous serum were detected by enzyme li[x]nked immunoabsorbent assay (ELISA),and placenta from normal pregnancy and ICP women were detected by immunohistochemisty. Results ①The mean birth weight of ICP's was 3 230±434 g, Control's was 3 462±599 g, and there was no significantly difference between two groups. ②The average level of VEGF in ICP's maternal blood was 130.22± 76.51ng/L, and in the normal pregnancies women was 235.60±86.04ng/L. VEGF' level in ICPs women was significantly lower than that in normal women (P<0.01). ③The average level of VEGF in ICP's neonatal umbilical venous was 528.03±267.49ng/L, in controls was 592.41±412.17ng/L; there was no significantly difference between two teams. ④There was no difference in VEGF' localization between two teams, the placenta VEGF was localized in a syncytrophoblast、an intermediate trophoblast and a vascular endothelial. ⑤The average grey of VEGF in placenta was determined by computer image analysis. The ex[x]pression of VEGF in placenta 136.2 156±0.2 137 was decreased significantly in ICPs women to that of normal pregnancies in women 136.3 102±0.1 946. ⑥ The VEGF's level in maternal serum or in placenta had a negative relationship with total bile acid. Conclusion The bile acid have impaired the vascular endothelial and the vascular endothelial growth factor was significantly lower in ICP' s. Probably the lower VEGF had an influence in the pathogenesis of intrahepatic cholestasis of pregnancy. There was no evidence to support the ICP's neonatal having intrauterine growth retardation or deoxygenate.

　　[Key words] Vascular endothelial growth factor; Intrahepatic cholestasis; Bile acid; Pregnancy complications; Placenta; Fetal distress

　　妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy ,ICP)是妊娠特有的并發(fā)癥。臨床特征為妊娠中晚期出現(xiàn)的皮膚瘙癢及血清膽汁酸增高。對孕婦預(yù)后良好，對胎兒有不良影響?？梢詫?dǎo)致早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等，使圍生兒發(fā)病率及病死率升高。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胎兒窘迫的發(fā)生與ICP患者膽汁淤積、膽汁酸水平升高有關(guān)，但其具體的發(fā)病機制不明。血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)是一種重要的血管生成因子，主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生。VEGF在受精、著床、胎盤血管形成及胎兒生長發(fā)育中起重要作用。本研究旨在了解高水平的膽汁酸對血管內(nèi)皮生長因子的作用及其在ICP病理生理中的作用。

　　1 資料與方法

　　1.1 研究對象膽淤癥(ICP)組 選擇2002年7月至2003年1月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科診斷為ICP分娩者共25例。正常晚期妊娠組：選擇同期在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院分娩者30例，無妊娠合并癥或其他妊娠并發(fā)癥。

　　1.2 方法

　　1.2.1 剖宮產(chǎn)者于術(shù)前抽取產(chǎn)婦靜脈血3 ml，經(jīng)陰道分娩者于臨產(chǎn)發(fā)動時抽取產(chǎn)婦靜脈血3 ml。新生兒娩出后立即抽取臍靜脈血3 ml，靜置4 h后分離血清(3000 r/min)，置-20℃冰箱保存待檢。胎盤娩出后30 min內(nèi)取胎盤母面中央絨毛約1 cm×1 cm×1 cm大小的組織塊，在10%中性甲醛液中固定過夜，常規(guī)石蠟包埋。

　　1.2.2 血清VEGF測定 本實驗采用雙抗體夾心ELISA法。試劑盒由晶美生物工程(北京)有限公司提供，低敏感度為15 pg/ml，板內(nèi)、板間變異系數(shù)均<9.5%。

　　1.2.3 胎盤VEGF測定 采用單克隆抗體免疫組化SP法，測定胎盤組織中的VEGF的表達(dá)。先在光鏡下觀察陽性染色的分布及強度，再用泰盟科技的BI-2000序列圖象切片組織形態(tài)測量/免疫組化分析系統(tǒng)對切片進(jìn)行圖象分析，測定絨毛合體滋養(yǎng)細(xì)胞的平均灰度，平均灰度值大則VEGF表達(dá)強。

　　1.3 統(tǒng)計處理方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，劑量資料以(±s)表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，相關(guān)性采用直線相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 兩組孕婦及新生兒一般資料的比較 分娩時兩組孕婦的年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義，孕周差異有統(tǒng)計學(xué)意義，ICP組孕周小于正常晚孕組;兩組新生兒胸圍差異無統(tǒng)計學(xué)意義，ICP組新生兒出生體重低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義;而身長、頭圍差異有統(tǒng)計學(xué)意義，ICP組的身長及頭圍小于對照組，兩組的Apgar評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

　　2.2 兩組孕婦血中VEGF水平及血清總膽汁酸水平的比較ICP組血清中VEGF水平明顯低于對照組，P<0.01，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義;ICP組血清總膽汁酸水平明顯高于對照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，孕婦血清中總膽汁酸與VEGF相關(guān)性的分析示總膽汁酸與孕婦血清中VEGF的相關(guān)指數(shù)為-0.341，P<0.05，即血清總膽汁酸水平越高則血清VEGF水平越低，結(jié)果見表2。表1 兩組孕婦及新生兒一般資料的比較組別例數(shù)孕婦年齡孕齡表2 兩組孕婦血清中VEGF水平及總膽汁酸的比較

　　2.3 兩組新生兒臍血中VEGF水平的比較 兩組無明顯差異，P>0.05，結(jié)果見表3。表3 兩組新生兒臍血中VEGF水平的比較

　　2.4 兩組胎盤中VEGF表達(dá)水平的比較 ICP組和正常對照組胎盤中VEGF的分布基本一致，主要在滋養(yǎng)細(xì)胞、血管內(nèi)皮、和絨毛間質(zhì)細(xì)胞中。ICP組中VEGF陽性染色平均灰度為136.2 156±0.2 137，正常晚孕組中VEGF陽性染色平均灰度為136.3 102±0.1 946，兩組比較ICP組VEGF表達(dá)水平低于正常晚孕組，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01。表4。(插圖見第218頁)表4 兩組孕婦胎盤中VEGF表達(dá)水平的比較ICP組對照組平均灰度

　　2.5 兩組新生兒體重等指標(biāo)與VEGF及總膽汁酸相關(guān)性分析 新生兒各物理指標(biāo)與母血清VEGF水平及胎盤VEGF水平均無相關(guān)性，與總膽汁酸也無相關(guān)性;總膽汁酸與母血清VEGF呈顯著性負(fù)相關(guān)，與胎盤VEGF也呈顯著性負(fù)相關(guān)，見表5。表5 新生兒物理指標(biāo)與VEGF及膽汁酸相關(guān)性分析出生體重

　　3 討論

　　3.1 ICP患者高水平膽汁酸對VEGF的作用 高水平的膽汁酸對血管內(nèi)皮及滋養(yǎng)細(xì)胞有細(xì)胞毒性作用，使得其合成及分泌的VEGF水平下降。Sepulveda等[1]用不同濃度的膽汁酸對游離的胎盤絨毛的作用進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，高濃度膽汁酸有濃度依賴性血管收縮作用，可以使胎盤絨毛表面血管痙攣，絨毛靜脈血管阻力增加。有研究發(fā)現(xiàn)膽汁酸可以使生物膜的磷脂和蛋白質(zhì)脫落，細(xì)胞膜受到損害，細(xì)胞膜通透性增加，導(dǎo)致細(xì)胞死亡[2]。還有研究證實膽汁酸刺激培養(yǎng)的血管內(nèi)皮細(xì)胞，能使細(xì)胞膜通透性增加，細(xì)胞外Mg流入細(xì)胞內(nèi)激活磷酸蛋白激酶，再激活Mg依賴性核酸內(nèi)切酶，使細(xì)胞內(nèi)DNA降解，引起細(xì)胞凋亡[3]。推測膽汁酸可能通過以上作用損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞及絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞，使得其合成分泌的VEGF水平下降。

　　由于在妊娠晚期VEGF發(fā)揮調(diào)節(jié)血管通透性的作用，胎盤局部的VEGF發(fā)揮生血管功能，參與胎盤血管網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建，促進(jìn)胎盤生長，同時發(fā)揮其血管通透因子的作用，有利于母兒間營養(yǎng)物質(zhì)的交換，從而有利于胎兒的生長。ICP組胎盤組織中VEGF水平下降，可能造成胎盤血管通透性下降，在此基礎(chǔ)上由于ICP患者高水平的膽汁酸對胎盤絨毛血管的收縮作用使得胎盤的血氧交換處于一種臨界的狀態(tài)，在應(yīng)激刺激的作用下可能使得血氧交換發(fā)生障礙，急劇降低而發(fā)生胎兒窘迫或胎死宮內(nèi)。

　　3.2 膽汁酸對胎兒的作用 本研究顯示ICP組胎兒的孕齡較正常妊娠組顯著縮短，這可能與對ICP患者加強監(jiān)護適時終止妊娠有關(guān)，身長、頭圍較正常妊娠組小，而出生體重與對照組均無差異顯著性。新生兒頭圍、身長、體重、胸圍與膽汁酸水平無相關(guān)性，Apgar評分無差異，所以認(rèn)為膽汁酸水平的升高并不影響胎兒在宮內(nèi)的生長發(fā)育，ICP胎兒無慢性缺氧的表現(xiàn)。ICP患者VEGF的低表達(dá)，可能影響了胎盤組織血管的通透性，但是在正常情況下，胎盤-胎兒循環(huán)有2倍以上的儲備能力，絨毛間腔血流量僅有50%參與胎兒交換即可供給胎兒足以滿足其生理需要的氧量，只有當(dāng)絨毛間腔血流量減少超過50%才會增加胎兒缺氧的危險。劉伯寧等通過胎盤組織計量學(xué)研究發(fā)現(xiàn)ICP胎盤絨毛間腔容積為正常的77%[4],ICP胎盤絨毛間腔狹窄僅引起胎盤儲備能力下降，因其胎盤膜交換面積及其對氧的擴散能力尚正常，不足以導(dǎo)致ICP胎兒宮內(nèi)慢性缺氧[5]。所以在沒有特別應(yīng)激的情況下，VEGF的減少并沒有顯著影響胎盤的供血供氧，胎兒的宮內(nèi)生長無明顯受限?？傊咚降哪懼釋CP的胎盤功能存在一定的影響，但如孕期嚴(yán)密監(jiān)護及適時終止妊娠可以改善ICP胎兒的預(yù)后。