兒童紫癜性腎炎的治療證據(jù)

　　作者：黨西強,易著文,黃丹琳　　作者單位：410011 長沙，中南大學湘雅二醫(yī)院兒科腎臟病?？?小兒腎臟病研究室

　　【摘要】目的分析紫癜性腎炎(HSPN)常用藥物治療方案，為臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學證據(jù)。方法檢索有關(guān)過敏性紫癜(HSP)藥物治療的中外文獻，以系統(tǒng)評價、me[x]ta分析、隨機對照試驗(RCT)為納入標準，并對其方法學質(zhì)量評估后進行分析。對于不能合并和me[x]ta分析的單個研究結(jié)果進行分別描述。結(jié)果 截至200606，本文檢索有關(guān)HSP藥物治療中外文獻共927篇(包括含兩種以上藥物的重復文獻)，通過閱讀標題、摘要或全文，排除重復文獻，鑒定出符合納入標準的文獻共52篇，均獲取全文。納入文獻中僅6篇為外文文獻，余46篇為中文，所有文獻按Jadad量表的質(zhì)量標準均為低質(zhì)量研究。(1)應(yīng)用抗過敏藥干預者療效明顯優(yōu)于未用者，應(yīng)用抗過敏藥干預者療效明顯優(yōu)于甲氰咪胍干預者，應(yīng)用抗過敏藥干預者療效明顯優(yōu)于糖皮質(zhì)激素干預者或與糖皮質(zhì)激素干預者差異無統(tǒng)計學意義;(2)H2受體拮抗劑治療HSP與采用包括激素在內(nèi)的綜合治療相比，可顯著提高治療的有效率;(3)聯(lián)合抗凝治療措施有助于緩解重型HSPN患兒的病情，改善患兒的預后;(4)臨床應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物如卡托普利、貝那普利佐治過HSPN安全、有效;(5)本系統(tǒng)評價支持早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預防小兒過敏性紫癜腎損害的發(fā)生;(6)目前霉酚酸酯主要用于激素足量治療和(或)環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊治療后尿蛋白仍未轉(zhuǎn)陰者，或病理類型較重的HSPN，如新月體形成和局灶袢壞死;(7)雷公藤多苷為主的中藥治療HSPN可明顯改善患兒的臨床癥狀，減輕蛋白尿及血尿水平，提高治療有效率及降低復發(fā)率;(8)CTX沖擊治療是臨床表現(xiàn)為腎病綜合征的HSPN較好的治療方案，CTX與激素聯(lián)合應(yīng)用較單獨使用激素治療療效可靠，可提高臨床緩解率;(9)加用靜脈用丙種球蛋白治療HSPN較激素更有助于改善皮疹和消化道癥狀，對于減輕過HSP的腎臟損害，保護腎功能有一定作用。結(jié)論 HSPN的治療要根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)和病理分型個體化治療：抗過敏藥物、H2受體拮抗劑、ACEI類藥物以及潘生丁可以作為HSPN的基礎(chǔ)用藥，對于控制皮疹、關(guān)節(jié)痛、腹痛等癥狀有一定療效，且無明顯毒副反應(yīng);對于持續(xù)皮疹、嚴重腹痛和皮疹復發(fā)的患兒可以早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預防和減輕腎臟損害。臨床多中心聯(lián)合進行大樣本、高質(zhì)量的RCT試驗，且應(yīng)定期收集新的原始研究材料，及時更新和補充新的信息，才能使系統(tǒng)評價更完善。
　　【關(guān)鍵詞】 紫癜，過敏性; 腎炎/治療; 系統(tǒng)評價; 兒童

　　過敏性紫癜(HenochSchonlen purprua，HSP)是由免疫復合物介導的全身中小血管炎，由此引起的腎臟損害稱為過敏性紫癜腎炎，簡稱紫癜性腎炎(HenochSchonlen purprua nephritis，HSPN)。HSPN為兒科常見病，國內(nèi)報道僅次于急性腎炎、腎病綜合征及泌尿系感染而居兒科住院泌尿系統(tǒng)疾病的第4位，是小兒時期常見的繼發(fā)性腎小球疾病[1]。HSP腎臟損害應(yīng)引起高度重視，雖然HSPN患兒大多數(shù)預后良好，約1%～2%的HSPN患兒終發(fā)展為慢性腎衰[2]。在隨訪中5年內(nèi)HSPN患兒發(fā)展慢性腎衰或終末期腎臟疾病的風險預計為5%～18%，10年內(nèi)為10%～20%，20年內(nèi)為20%～32%[3]。HSPN作為器官損傷的一部分，對疾病的預后起著決定性作用，但到目前為止，尚無統(tǒng)一的特異性治療方案。所以如何正確而有效地治療HSPN，尤其是如何早期預防并減輕HSP的腎臟損害，從而減少HSPN發(fā)生率、改善預后顯得極其重要。目前文獻中報道的各種治療用藥繁多，且大部分發(fā)表的研究無對照研究，常難于比較和評價[4]。因此用科學的方法探討HSPN的治療方案具有相當重要的意義。本文以系統(tǒng)評價為基礎(chǔ)，分析了HSPN常用藥物治療方案，為臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學的證據(jù)。
　　1 資料與方法
　　1.1 納入標準 (1)國內(nèi)、外已發(fā)表和未發(fā)表的有關(guān)HSP、HSPN藥物治療的系統(tǒng)評價、me[x]ta分析、隨機對照試驗(randonized controlled trid，RCT)文獻，語種不限;(2)年齡0～15歲,性別、種族和教育程度不限，起病即來就診;(3)符合HSP診斷[5]，中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組制定的HSPN診斷與治療(草案)[6];(4)干預措施為HSP、HSPN常見藥物治療。
　　1.2 檢索策略 (1)檢索文獻時間:19630101/20060601;(2)檢索文獻庫：Pubmed(196301/200606),OVID數(shù)據(jù)庫(199301/200606),Springer數(shù)據(jù)庫(199401/200606),中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(199401/200606)。手工檢索有關(guān)會議資料和學位論文直接與作者聯(lián)系或通過中國醫(yī)學科學院圖書館文獻服務(wù)部索取文獻;(3)檢索詞以過敏性紫癜(HenochSchonlein purpura,HSP),紫癜性腎炎(anaphylactoid purpura),紫癜腎炎(HenochSchonlein purpura nephritis，HSPN)，糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid，steroid)，潑尼松(prednisone)，甲潑尼龍(methyp redonisolone)，地塞米松(dexamethasone)，氯雷他定(loratadine)，雷尼替丁(ranitidine)，西咪替丁(cimetidine)，尿激酶(urokinase)，卡托普利(captopril)，貝那普利(benazepril)，霉酚酸酯(mycophenolate mofetil，MMF)，雷公藤多苷(tripterysium glycosides)，環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)，丙種球蛋白(Intravenous immunoglobulin,IVIG)，并組合成不同的檢索式，在缺省字段內(nèi)檢索。
　　1.3 資料分析方法 采用系統(tǒng)評價方式進行分析，對于不能合并和me[x]ta分析的單個研究結(jié)果進行分別描述。
　　2 結(jié)果與評價
　　2.1 文獻檢索情況 共檢索有關(guān)HSP藥物治療中外文獻共927篇(包括含兩種以上藥物的重復文獻)，通過閱讀標題、摘要或全文，排除重復文獻，鑒定出符合納入標準的文獻共52篇，均獲取全文。納入文獻中僅6篇為外文文獻;余46篇為中文，但所有文獻均僅提到隨機分配，未描述隨機分配的具體方法、隱藏隨機分配的方案及其具體方法，僅1例提到使用完全一致的安慰劑，大部分文獻有隨訪，但對退出或失訪以及其處理方式未具體交代，故按Jadad量表的質(zhì)量標準均為低質(zhì)量研究。
　　2.2 8類藥物的循證結(jié)果評價

　　2.2.1 抗過敏藥物
　　2.2.1.1 結(jié)果 共6篇滿足全部納入標準。6篇文獻報道將478例HSP患者分配到接受抗過敏治療與對照治療。平均每一試驗的樣本量為79.6例患者,6篇試驗中HSP的診斷標準均較明確。1篇采用3種方案對比觀察[7]，1篇試驗組與對照組同時應(yīng)用雷尼替丁輔助治療[8]，1篇試驗組與對照組同時應(yīng)用潑尼松輔助治療[9]，1篇報道了不良反應(yīng)的發(fā)生情況[10]，1篇描述了隨訪的情況[7]。納入的6項研究中，有5項研究[7，8,1012]結(jié)果顯示，抗過敏藥有效。其中，金皎等[9]的研究氯雷他定干預治療優(yōu)于未用者;胡運新[10]的研究克敏能干預療效高于甲氰咪胍;李獻珍等[12]的研究抗過敏藥優(yōu)于糖皮質(zhì)激素與丹參注射液聯(lián)合用藥;王潔華等[8]、饒小英等[11]兩組研究，抗過敏藥與糖皮質(zhì)激素療效的差異無統(tǒng)計學意義。1項研究抗過敏藥療效低于普魯卡因[9]，1項研究抗過敏藥療效低于中藥抗敏小癜湯[7]。
　　2.2.1.2 評價 應(yīng)用抗過敏藥干預者療效明顯優(yōu)于未用者，應(yīng)用抗過敏藥干預者療效明顯優(yōu)于甲氰咪胍干預者，應(yīng)用抗過敏藥干預者療效明顯優(yōu)于糖皮質(zhì)激素干預者或與糖皮質(zhì)激素干預者差異無統(tǒng)計學意義?？惯^敏藥作為基礎(chǔ)治療的主要藥物，在HSP治療中起重要作用。6項研究雖然治療方案不完全一致，但都體現(xiàn)了抗過敏藥的作用。但因考慮到方案合并在一起研究缺乏合理性，故對抗過敏性藥物的治療未進行合并分析，目前尚需方案完全一致的隨機對照試驗來進一步評價抗過敏藥對HSP的療效。
　　2.2.2 H2受體拮抗劑
　　2.2.2.1 結(jié)果 檢索158篇中外文獻，9篇中文文獻符合納入標準，均為病例隨機對照研究，無多中心協(xié)作研究及雙盲研究。觀察組采用H2受體拮抗劑、對照組采用激素等治療的文獻抽取作為一個亞組，共有文獻7篇。其中，觀察組采用雷尼替丁的文獻僅1篇[13]，觀察組采用西咪替丁的文獻共6篇[1419]。將觀察組除了添加H2受體拮抗劑外，余治療同對照組的文獻抽取作為一個亞組，共有文獻2篇[20，21]，但文獻[21]中有數(shù)據(jù)錯誤，故該亞組不進行分析。在符合納入標準的7篇隨機對照試驗中，共11例出現(xiàn)消化道反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為口苦、腹脹;1例轉(zhuǎn)氨酶升高;未見其他不良反應(yīng)。
　　2.2.2.2 評價 H2受體拮抗劑治療HSP與采用包括激素在內(nèi)的綜合治療相比，可顯著提高治療的有效率，未見明顯的毒副反應(yīng)，但缺乏長期的隨訪資料，其遠期效應(yīng)仍需要大量的臨床資料來進一步證實。
　　2.2.3 抗凝藥物

　　2.2.3.1 結(jié)果 共檢出相關(guān)文獻119篇(包括綜述7篇)。僅有1篇文章符合納入標準[22]。在這篇文獻中，共有37例HSPN患兒納入研究，按照ISKD標準，患者病理分級都在Ⅳb級以上。A組20例接受甲基強的松龍和尿激酶沖擊療法，B組17例接受甲基強的松龍和尿激酶沖擊療法，同時加用CTX。治療后觀察患兒血尿、蛋白尿、腎病理、血清白蛋白、肌酐和血壓的變化。治療后隨訪6個月。從第2個月開始，與A組患者相比，B組患者尿蛋白排泄量明顯減少，血尿的發(fā)生率明顯下降，但是血尿素氮、血清白蛋白、血清肌酐和平均血壓在兩組之間無顯著性變化。6個月后，A組中有8例患者達到臨床恢復，8例仍然有輕微的尿檢異常，4例表現(xiàn)為持續(xù)性腎病。B組中13例患者達到臨床恢復，4例表現(xiàn)為輕微的尿檢異常，未發(fā)現(xiàn)有持續(xù)性腎病的病例。
　　2.2.3.2評價 甲基強的松龍、尿激酶和環(huán)磷酰胺三聯(lián)療法對于重型HSPN有更好的療效，聯(lián)合抗凝治療措施有助于緩解重型HSPN患兒的病情，改善患兒的預后。但仍需大量的臨床資料來進一步證實。
　　2.2.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(aniotension converting enzyme innhibitors,ACEI)

　　2.2.4.1 結(jié)果 查閱112篇文獻，其中8篇為ACEI類藥物治療HSP的文獻，1篇為外文，其余7篇為中文。2篇符合納入標準，均有隨訪。兩個納入試驗均來自中國[23,24]，為隨機、對照、非盲法試驗，但都只是簡單敘述為隨機試驗。一個試驗敘述了失訪，但未提及原因，另一個試驗80例患兒無一例失訪(可靠性有待考證);兩個試驗均未提及依從性。兩個納入試驗的觀察組分別在激素或雷公藤等綜合治療的基礎(chǔ)上加用卡托普利或貝那普利等ACEI類藥物口服，療程均為12周，觀察組治愈率明顯優(yōu)于對照組，提示加用ACEI類藥物有助于HSP的治療。編號為4的試驗因為研究對象不同，為激素耐藥HSPN(腎病型)，未納入研究。但是本研究觀察組治愈率為75%，對照組為50%，提示加用貝那普利治療激素耐藥HSPN有效。其中一個試驗未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，另一試驗有2例出現(xiàn)干咳、1例惡心、1例一過性面色發(fā)紅等較輕不良反應(yīng)，提示臨床應(yīng)用ACEI類藥物佐治HSPN安全。
　　2.2.4.2 評價 臨床應(yīng)用ACEI類藥物如卡托普利、貝那普利佐治HSPN安全、有效，但目前仍缺乏樣本數(shù)量較大，有安慰劑對照的材料報道。
　　2.2.5 糖皮質(zhì)激素
　　2.2.5.1 結(jié)果 共檢索出相關(guān)文獻181篇，外文114篇，中文67篇，有5篇符合納入標準[2529]，均為隨機對照試驗，總樣本量為411例患兒。Buchanec等[25]對33例患兒進行了隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)23例強的松治療者只有4.3%出現(xiàn)腎損，10例對照者有50%出現(xiàn)腎損，并主張腎臟癥狀出現(xiàn)前即應(yīng)用激素可防腎損。Mollica等[26]對168例患兒進行的一項前瞻隨機對照研究,隨訪2～3年發(fā)現(xiàn)急性期后2～6周，84例激素治療患兒中無一例出現(xiàn)腎臟疾病，而對照組84例有10例出現(xiàn)，有2例分別在第2和第6年出現(xiàn)腎損。Saulsbury[27]回顧分析50例患者，20例急性期應(yīng)用皮質(zhì)激素治療，30例從未接受任何治療，前一組患者中有4例出現(xiàn)晚發(fā)腎炎，后一組患者有6例出現(xiàn)，證明早期應(yīng)用激素治療無效。Huber等[28]于2004年發(fā)表關(guān)于皮質(zhì)激素的一項隨機安慰劑對照研究，40例HSP患兒，起病即用藥，21例口服強的松;安慰劑組服用與強的松外形相同的安慰劑，以Fisher判別分析一年內(nèi)腎損及胃腸道并發(fā)癥的發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)腎損及胃腸道并發(fā)癥的發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義,認為早期應(yīng)用激素并不能預防HSPN，但該研究的局限在于樣本例數(shù)少。
　　2.2.5.2 評價 本系統(tǒng)評價支持早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預防小兒HSPN的發(fā)生，潑尼松劑量為1～2 mg/(kg·d)，第2周開始減量，療程2周左右。近年來，對HSP/HSPN發(fā)病機制研究愈加深入，早期使用短期激素患者所負擔產(chǎn)生副反應(yīng)的風險似乎可以忽略，因為若發(fā)生HSPN可能需用較長時間使用免疫抑制劑，患者所需承受的副反應(yīng)與醫(yī)療成本可能會更大。
　　2.2.6 MMF

　　2.2.6.1 結(jié)果 未發(fā)現(xiàn)關(guān)于MMF治療HSPN療效的隨機對照試驗或多中心試驗，國內(nèi)的報道僅限于臨床研究或經(jīng)驗交流。Filler等[30]提到用MMF成功治療了1例重癥非典型HSPN患兒，其治療的劑量為900 mg/(m2·d)，約25 mg/(kg·d)，每日2次口服，無嚴重副反應(yīng)發(fā)生。國內(nèi)治療的劑量多采用20～30 mg/(kg·d),分2～3次口服，大劑量1.0 g/d，治療療程≥6個月，隨訪4～40個月，發(fā)現(xiàn)對降低蛋白尿有一定的作用。治療中常見的副反應(yīng)有消化道反應(yīng)、白細胞下降，感染給予對癥治療后不影響繼續(xù)用藥。尚無證據(jù)證明在治療中有嚴重副反應(yīng)的發(fā)生。
　　2.2.6.2 評價 目前MMF主要用于激素足量治療和(或)CTX沖擊治療后尿蛋白仍未轉(zhuǎn)陰者，或病理類型較重的HSPN，如新月體形成和局灶袢壞死?？傊琈MF治療兒童HSPN的療效尚缺乏多中心、大樣本的隨機對照試驗指導臨床。
　　2.2.7 CTX

　　2.2.7.1 結(jié)果 共檢索出相關(guān)文獻34篇，其中外文10篇，中文24篇。共有隨機對照試驗9篇，其中外文1篇，中文8篇。有5篇符合納入標準[4044]，納入文獻均僅提到隨機分配，其中3篇文獻提到隨訪。符合納入標準的5篇文獻共計210例患者，均為HSPN伴有大量蛋白尿的患兒，其中觀察組102例，對照組108例。所有文獻均未用安慰劑對照。me[x]ta分析應(yīng)用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示P=0.02<0.05，因此認為納入分析的各研究同質(zhì)性較差。對于有利事件來說，說明觀察組療效較好，差異有統(tǒng)計學意義。
　　觀察組中共有27例(26.4%)出現(xiàn)不同程度的副反應(yīng)，其中16例出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐、納差、上腹部不適等胃腸道反應(yīng);1例出血性膀胱炎;1例肝功能異常;以上均在用藥當日或次日出現(xiàn)，未特殊治療能夠自行緩解。6例反復呼吸道感染發(fā)生在沖擊治療后1周左右，經(jīng)抗感染和應(yīng)用丙種球蛋白后好轉(zhuǎn);1例一過性白細胞減少延長沖擊時間間隔后繼續(xù)治療;2例脫發(fā)治療結(jié)束后逐漸好轉(zhuǎn)。
　　2.2.7.2 評價 CTX沖擊治療是臨床表現(xiàn)為腎病綜合征的HSPN較好的治療方案。CTX與激素聯(lián)合應(yīng)用較單獨使用激素治療療效可靠，可提高臨床緩解率。治療中只要嚴格掌握劑量，注意水化及堿化尿液就可防止出血性膀胱炎的發(fā)生。慢性毒副反應(yīng)主要為輕度脫發(fā)、血小板和白細胞減少、肝功能損害，故在每次沖擊前應(yīng)嚴密監(jiān)測血常規(guī)、肝功能等生化指標，以及時發(fā)現(xiàn)CTX的毒副反應(yīng)。一般認為性腺的抑制作用與CTX的累計總量有關(guān)，當累積總量<300 mg/kg時較安全。目前的資料提示CTX是治療HSPN有效的、較為安全的細胞毒性藥物，但因納入研究的方法質(zhì)量學較低，且同質(zhì)性較差，故期待更多高質(zhì)量的RCT試驗，更新和補充新的信息，使系統(tǒng)評價更完善。
　　2.2.8 雷公藤多苷
　　2.2.8.1 結(jié)果 初檢106篇文獻，未見外文文獻。符合納入標準的隨機對照試驗9篇[3139]，均僅提到隨機分配，其中8篇文獻提到隨訪，隨訪1年的有5篇，隨訪3周、3個月及12周的各1篇，1篇未隨訪。共計464例患者，其中觀察組245例，對照組219例。所有文獻均未發(fā)現(xiàn)空白對照和安慰劑對照。雷公藤多苷劑量為1.0～2.0 mg/(kg·d)。
　　雷公藤多苷副反應(yīng)主要表現(xiàn)為食欲不振，惡心，嘔吐，肝及腎、心肌損害，白細胞及血小板減少，月經(jīng)紊亂及精子活力降低,精子數(shù)減少等;偶見胃腸道反應(yīng)及白細胞下降;另見月經(jīng)延遲及月經(jīng)減少個各1例，但停藥后即可恢復正常;無一例因嚴重不良反應(yīng)而停藥。
　　2.2.8.2 評價 雷公藤多苷為主的中藥治療HSPN可明顯改善患兒的臨床癥狀，減輕蛋白尿及血尿水平，提高治療有效率及降低復發(fā)率。雷公藤多苷副反應(yīng)較激素少而輕，對腎功能不全者尤為適用。但亦應(yīng)注意臨床試驗有限，治療時間和隨訪不夠以及對副反應(yīng)的報道不充分等問題，因此，尚待進一步觀察研究;其臨床試驗的方法學質(zhì)量有待提高和完善。雷公藤用于治療HSPN其確切療效有待嚴格設(shè)計的多中心、大樣本隨機雙盲臨床對照試驗和高質(zhì)量的系統(tǒng)評價證實。
　　2.2.9 IVIG

　　2.2.9.1 結(jié)果 共檢索出相關(guān)文獻44篇，外文15篇，中文29篇，經(jīng)篩選后17篇為隨機對照試驗，均為中文文獻，有11篇符合納入標準[4555]，其中2篇文獻提到隨訪[45,47]，所有文獻均未用安慰劑對照。將觀察組除了添加IVIG外，余治療同對照組的文獻抽出作為一個組，共有文獻7篇[4955];據(jù)療效評價的方法不同又可分為兩個亞組;將觀察組采用IVIG、對照組采用激素治療的文獻抽出作為一個組，共有文獻4篇。me[x]ta固定效應(yīng)模型分析結(jié)果提示加用靜脈IVIG能夠提高小兒HSP的顯效率;在治療HSP的皮疹方面，IVIG優(yōu)于激素;IVIG和激素治療HSP的關(guān)節(jié)癥狀無明顯差異;IVIG對控制HSP的消化道癥狀略優(yōu)于激素。另外Rostoker[56]對3例HSP伴持續(xù)蛋白尿患兒進行了一次開放性的前瞻性實驗，給予9個月的多價球蛋白治療，發(fā)現(xiàn)3例對丙種球蛋白均能很好的耐受，能明顯減輕尿蛋白，第二次腎活檢發(fā)現(xiàn)能改善腎臟病理，并未出現(xiàn)腎毒性、免疫方面等的副反應(yīng)。近來，應(yīng)用IVIG后腎臟的并發(fā)癥越來越重視。盡管其副反應(yīng)的發(fā)生率尚未確定，但IVIG后發(fā)生急性腎功能衰竭的病例報道越來越多見。FDA曾公布了88個IVIG后腎毒性的病例資料，其中有61%的病例出現(xiàn)了急性腎衰竭，56%出現(xiàn)糖尿病，20%之前有腎功能損害;組織學檢查發(fā)現(xiàn)這些病例近曲小管出現(xiàn)空泡變，與大劑量靜脈應(yīng)用蔗糖的病例相似，更主要的是，F(xiàn)DA報道的這些患者有90%應(yīng)用過含有蔗糖的IVIG，只有極少數(shù)病例是用過含有麥芽糖或葡萄糖的IVIG。急性腎衰發(fā)生的時間多在IVIG后的1～10 d，3～8 d(平均為5 d)，血肌酐達高峰，腎功能衰竭的持續(xù)時間3～45 d。但85%的病例是可逆的，其肌酐可恢復到正常水平[57]。IVIG的早期副反應(yīng)有頭痛、臉紅、肌痛、乏力、惡心等，晚期反應(yīng)罕見，有急性腎功能衰竭、無菌性腦膜炎、血栓形成、嗜中性粒細胞減少等。但都缺乏對照研究的資料，建議低濃度、緩慢注射[58]。
　　2.2.9.2 評價 加用IVIG治療HSPN較激素更有助于改善皮疹和消化道癥狀，對于減輕HSP的腎臟損害，保護腎功能有一定作用，且無類似激素的副反應(yīng);IVIG對腎臟是一把雙刃劍，IVIG嚴重的、罕見的并發(fā)癥為腎臟毒性，可引起急性腎衰竭，主要與其穩(wěn)定劑蔗糖引起高滲性腎臟損害有關(guān)，而原有腎臟疾病、血容量的丟失及老年均為危險因子。故目前對于IVIG的應(yīng)用還有一定的爭議，需要更進一步的高質(zhì)量的RCT試驗來佐證。
　　3 討論

　　對于HSPN的治療，目前臨床上治療方案有很多，如抗過敏藥物、H2受體拮抗劑、ACEI類藥物、激素、免疫抑制劑、抗凝劑、大劑量丙種蛋白等，但需要遵循個體化原則，且要重視臨床分型及病理類型，從而選擇適當?shù)闹委煼桨?，且?yīng)及時治療，減少終末腎臟病的發(fā)生?；谝延械碾S機對照試驗和系統(tǒng)回顧分析，目前尚無的統(tǒng)一方案治療HSPN。根據(jù)以上系統(tǒng)評價和筆者多年的治療經(jīng)驗，對HSPN的治療有如下建議：(1)HSPN的治療要根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)和病理分型個體化治療：抗過敏藥物、H2受體拮抗劑、ACEI類藥物以及潘生丁可以作為HSPN的基礎(chǔ)用藥，對于控制皮疹、關(guān)節(jié)痛、腹痛等癥狀有一定療效，且無明顯毒副反應(yīng);對于持續(xù)皮疹、嚴重腹痛和皮疹復發(fā)的患兒可以早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預防和減輕腎臟損害，劑量為強的松1～2 mg/(kg·d)，第2周開始減量，療程2周左右;同時可加用IVIG量可選用200～400 mg/(kg·d)，連用5 d，但應(yīng)密切注意有無可能的腎臟毒性;對臨床表現(xiàn)為孤立性血尿或蛋白尿者應(yīng)盡早爭取腎臟病理檢查，如病理分型為Ⅰ級，可暫不予其他特殊治療，繼續(xù)隨診;如腎臟病理分型為Ⅱ級以上或臨床表現(xiàn)為急性腎炎型，可加用雷公藤多苷改善患兒的臨床癥狀，減輕蛋白尿及血尿水平，劑量為1 mg/(kg·d)，療程3個月;對長期持續(xù)蛋白尿，或臨床表現(xiàn)為腎病綜合征者應(yīng)加用激素治療，強的松1～2 mg/(kg·d)，4～8周后減量;對于激素足量治療4～8周無明顯緩解的腎病綜合征型患兒，或病理類型在Ⅲb以上者，可以在激素基礎(chǔ)上加用CTX沖擊治療，劑量8～12 mg/(kg·d)，連續(xù)2 d，每半月1次，共用6～8次，以提高臨床緩解率;如CTX沖擊治療后尿蛋白仍未轉(zhuǎn)陰或是CTX副反應(yīng)較大，可以改用MMF口服治療，劑量為20～30 mg/(kg·d)，2～3次口服，治療療程≥6個月;對于臨床表現(xiàn)為急進性腎炎或是病理改變?yōu)棰艏壱陨系闹匦虷SPN患兒，應(yīng)予積極治療，采用甲基強的松龍、CTX和抗凝藥物三聯(lián)療法，抗凝藥物可選用肝素或尿激酶，甲基潑尼松龍劑量15～30 mg/(kg·d)(大量1 g/d)，連用3 d為1個療程，必要時隔1～2周再用1～2個療程，療程之間以潑尼松2 mg/kg，隔日頓服，以后逐漸減量。(2)藥物治療的同時要注意休息、飲食和避免接觸可能的過敏原。治療過程中要監(jiān)測患兒的癥狀及生化指標，警惕藥物毒副反應(yīng)的產(chǎn)生，必要時減量、停用或者更換藥物。
　　本研究全面檢索現(xiàn)有文獻，但納入的文獻整體方法質(zhì)量學不高，故結(jié)論的可靠性仍有待于進一步證實。呼吁各臨床中心聯(lián)合進行大樣本、高質(zhì)量的RCT試驗，且應(yīng)定期收集新的原始研究材料，及時更新和補充新的信息，使系統(tǒng)評價更完善。