妊娠合并急性腎盂腎炎38例臨床分析

作者：劉凌,高桂鳳,張春聲,希和熱　　作者單位：巴彥淖爾市醫(yī)院腎內(nèi)科，內(nèi)蒙古巴彥淖爾

　　【摘要】目的：探討妊娠期急性腎盂腎炎(GAPN)的致病菌及其耐藥性，為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法：對38例妊娠期急性腎盂腎炎進行回顧性總結(jié)。以法國生物梅里埃公司提供的API20E細菌快速鑒定板條進行細菌鑒定,以K-B法檢測病原菌的藥物敏試驗。結(jié)果：GAPN主要致病菌為大腸桿菌，其次為金黃色葡萄球菌，對頭孢菌素普遍敏感。大腸埃希菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的菌株占有一定比例。結(jié)論：重視孕早期尿菌普查，積極治療真性菌尿。妊娠期急性腎盂腎炎治療頭孢菌素。對ESBLs菌使用碳青酶烯類及含舒巴坦或他唑巴坦復(fù)合制劑較合適。
　　【關(guān)鍵詞】 妊娠;急性;腎盂腎炎

　　急性腎盂腎炎(APN)好發(fā)于女性,是妊娠期常見的合并癥[1]。妊娠合并急性腎盂腎炎屬于復(fù)雜性尿路感染，由于妊娠生理特點及抗生素使用的限制，治療較困難，復(fù)發(fā)率高。妊娠期APN(GAPN)可給孕婦及胎兒帶來危險性。因此,積極防治GAPN有重要意義。
　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料
　　收集我院2005年1月至2010年5月間住院的GAPN婦女38例，均為初產(chǎn)婦。年齡23～28歲，平均25歲。發(fā)病孕周為10～32周，其中孕早期6例，孕中期22例，孕晚期10例。就診時病程1～7 d。
　　1.2 臨床表現(xiàn)及體征
　　38例患者起病均急，均有腰痛、畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱 (均有高熱)，并有不同程度的惡心、嘔吐、乏力、食欲減退，少數(shù)有患側(cè)中下腹隱痛，查體均有患側(cè)腎區(qū)叩擊痛、腰肋角壓痛，其中12例在發(fā)病前2周內(nèi)有急性下尿路感染(尿頻、尿急、尿痛)表現(xiàn)。
　　1.3 實驗室檢查
　　離心尿沉渣WBC>5/HP ,絕大多數(shù)在 10/HP以上。清潔中段尿細菌培養(yǎng),38例桿菌(菌落數(shù)≥10/mL),球菌10例(菌落數(shù)>200/mL)。通過菌落形態(tài)、革蘭染色、觸酶試驗等進行初篩,采用法國梅里埃公司的API20系統(tǒng)進行菌株鑒定。
　　1.4 藥敏試驗

　　采用K-B單片方法,所用的M-H培養(yǎng)基為梅里埃產(chǎn)品，藥敏試驗的質(zhì)控菌株從衛(wèi)生部臨檢中心購買。
　　1.5 治療

　　所有病例在留尿標本送細菌學(xué)檢查后即給予經(jīng)驗性抗菌藥物治療。均按美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)對妊娠期用藥分級與管理規(guī)定(按藥物對母體及胎兒的危害程度分為 A、B、C、D、X級)，選擇安全或相對安全(即 FDA分級當(dāng)中 A、B、C級)的藥品。均頭孢曲松鈉或羅氏芬(FDA分級為 B級)靜脈給藥，2 g/次 ,每次間隔12 h，同時積極對癥治療，控制高熱(常用對乙酰氨基酚，F(xiàn)DA分級為 B級)及維持能量、水電解質(zhì)平衡，多飲水、排尿。所有患者在 6～72 h內(nèi)癥狀緩解并體溫降至正常。于癥狀消失及體溫正常后 48 h改頭孢氨芐膠囊口服2 g/d。
　　2 結(jié)果

　　GAPN主要致病菌為大腸桿菌，其次為金黃色葡萄球菌，對頭孢菌素普遍敏感。25株大腸埃希菌中有產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的菌株9株 (占36.0 %)。詳見表1、表 2。表1 38例GAPN病原菌分布表2 ESBLs菌和非ESBLs菌體外耐藥性比較
　　3 討論

　　3.1 妊娠和APN的相互影響
　　妊娠婦女由于雌激素和孕激素分泌增加,使尿路平滑肌松弛,黏膜增厚，在妊娠早期即可出現(xiàn)腎盞、腎盂和輸尿管在骨盆入口以上部位擴張,隨后妊娠增大的子宮對輸尿管壓迫，尤其是右側(cè)，造成尿路迂曲擴張、蠕動減慢、尿流不暢，子宮壓迫膀胱造成反流，如Hendrick等觀察到孕期中有30 %存在膀胱輸尿管返流[2]，這為細菌滋生和上行感染創(chuàng)造了條件。再加上孕婦尿液中葡萄糖、氨基酸及維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的增加，利于細菌生長、繁殖。故妊娠期 APN的發(fā)病率較高。本組 38例 GAPN患者,其中6 %發(fā)生于孕早期,孕中、晚期各為54 %與40 %,絕大部分在妊娠中、晚期發(fā)病,提示隨著子宮不斷增大,其壓迫尿路致梗阻也日趨加重,容易發(fā)生GAPN。
　　3.2 GAPN的主要致病菌及治療
　　大腸埃希菌是臨床分離的革蘭陰性桿菌中常見的菌種,常引起人類泌尿系感染。對一般抗菌藥物敏感,但易產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs),而導(dǎo)致對頭孢菌素耐藥。徐英春等[4]報道長期應(yīng)用第3代頭孢菌素很容易導(dǎo)致腸桿菌產(chǎn)生耐藥。本組資料顯示,大腸埃希菌占我院GAPN致病菌的首位(65.8 %),藥敏結(jié)果顯示頭孢曲松鈉、頭孢他定、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率相對較低,可作為大腸埃希菌所致上尿路感染或復(fù)雜性尿路感染的經(jīng)驗用藥。大腸埃希菌產(chǎn)酶率達相當(dāng)高的水平,我院分離到的25株大腸埃希菌中有產(chǎn)ESBLs的菌株9株 (占36.0 %)。產(chǎn) ESBLs對氨芐青霉素100 %耐藥，非產(chǎn)酶株耐藥率也達到 80 %以上。因此，一般情況下，不宜單獨選用氨芐青霉素治療妊娠期急性腎盂腎炎。第3代頭孢的非產(chǎn)ESBLs菌敏感率可達68 %～80 %，是一個較好的選擇。舒巴坦、他唑巴坦屬ESBLs抑制劑，對ESBLs具有抑制作用，其中哌拉西林/他唑巴坦對ESBLs菌株作用較頭孢哌酮/舒巴坦作用稍強，可能與后者臨床應(yīng)用較廣有關(guān)[3]。本組資料顯示產(chǎn) ESBLs菌株對亞胺培南均敏感。因此，對 ESBLs菌的治療，以碳青霉烯類為，頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等加酶抑制類藥物亦有良好抑菌作用。GAPN為婦女特殊階段的合并疾病，關(guān)系到孕婦及胎兒安全性，細菌毒素、高熱等因素可致流產(chǎn)、胎兒畸形、胎兒發(fā)育不良等問題發(fā)生，積極抗感染及控制高熱是關(guān)鍵，藥物的選擇使用尤為重要。頭孢菌素的耐藥菌株相對較少見，且抗菌譜廣、毒性小，如無過敏史，應(yīng)頭孢菌素。本組病例的細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果顯示頭孢菌素類藥物普遍敏感，僅有7例需調(diào)整抗生素。對伴有高熱的GAPN宜選用第3代頭孢菌素為好,重癥者尚需聯(lián)合其它抗菌藥使用,以期迅速控制病情。若經(jīng)用藥 24～48 h后癥狀無改善甚或加重,要考慮細菌耐藥性問題,應(yīng)更換抗菌藥。本組資料還顯示對呋喃旦啶耐藥菌株亦很少見,且該藥無明顯致畸作用,口服時可選用。但有報道近分娩時服用可致新生兒溶血,故臨近分娩者忌用。另外，急性期須臥床休息,多飲水、勤排尿。持續(xù)高熱時要積極采取降溫措施,以減少流產(chǎn)、早產(chǎn)之危險。抗菌藥的應(yīng)用在 GAPN治療中為重要。通常主張先靜脈給藥,癥狀消失 48～72 h后可改口服。而很多藥物可通過胎盤,對胎兒造成毒害,如喹諾酮類、氨基甙類、磺胺類及氯霉素等,應(yīng)予禁用或盡量避免使用。不論是經(jīng)驗治療還是針對分離的病原菌進行治療,都必須參照細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果,優(yōu)選經(jīng)驗用治療藥物才能收到良好的療效。
　　【參考文獻】
　　[1] 王海燕.腎臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:1604.

　　[2] 吳瑜璇.妊娠期的腎盂腎炎[J].國外醫(yī)學(xué).婦產(chǎn)科學(xué)分冊,1984,11(3):140-141.

　　[3] Kohler J，Dorso KL，Young K，et al.In vitro Activities of the potent， broad spectrum carbapenem MK-0826(L-749，345) against broad-spectrum beta-lactamases and extended-spectrum beta-lactamases-producing Klebsiella pneurnonlae and Escherichia coli clinical isolate[J].Antimicrob Agents Chemother，1999，43(5)：1170-1176.

　　[4] 徐英春,張小江,陳民鈞,等.腸桿菌屬的耐藥調(diào)查及抗感染用藥探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2001,11(3):230.