疑難腹水的診斷方法分析

　作者：朱波　　作者單位：233000 安徽省蚌埠市人民醫(yī)院消化內(nèi)科

　　【關鍵詞】 腹水

　　腹水是臨床常見的病癥，在很多疾病中，其可能是主要表現(xiàn)或癥狀。經(jīng)過B超、X線、CT等影像學檢查以及血與腹水的生化、腫瘤標記物檢測等檢驗，結合病史與臨床表現(xiàn)，大部分能明確診斷病因，尤以肝硬化、結核性及腫瘤性腹水居多，但由于病史及臨床表現(xiàn)不典型，影像檢查結果多樣性，化驗指標敏感性與特異性等多方面原因，使得部分腹水病例的病因未能及早明確，直接影響到患者的治療與轉(zhuǎn)歸。通過對我科收治經(jīng)常規(guī)檢查腹水病因不明的病例分析，回顧明確病因的診斷過程，歸納診斷方法。
　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 23例均為住院患者。其中男8例、女15例，年齡16～72歲。病程長5年多，短3天。
　　1.2 臨床表現(xiàn) 全部病例均有腹水引起腹脹癥狀。伴隨原發(fā)病典型癥狀。出現(xiàn)時得以診斷5例，明確診斷時仍缺乏特異性癥狀與體征18例。
　　1.3 誤診疾病 發(fā)病后曾在各級醫(yī)療機構住院診治過10例，其中住院2次以上5例。入院后首診誤診5例。誤診為肝硬化腹水多共10例：其中有肝炎病史6例，脾腫大1例，轉(zhuǎn)氨酶升高3例，低白蛋白血癥10例。誤診為結核性腹膜炎2例。未發(fā)現(xiàn)腹水誤診為消化不良2例。急性起病伴發(fā)熱、腹痛1例，誤診為胰腺炎。
　　1.4 確診疾病及診斷方法 查甲狀腺功能確診為甲狀腺功能減退癥1例。檢測自身抗體診斷混合性結締組織病及系統(tǒng)性斑狼瘡各1例。B超發(fā)現(xiàn)門靜脈栓子診斷門靜脈炎1例。血管彩超及造影診斷布-加氏綜合征3例。腹膜活檢診斷結核性腹膜炎3例，原發(fā)性腹膜腺癌1例，轉(zhuǎn)移性腺癌1例。腹腔穿刺腹水中找到癌細胞7例，胃鏡證實3例來源于胃部，CT證實來源于肝臟2例，來源于卵巢2例。腸鏡下病理切片免疫組化染色診斷結腸B細胞性非霍奇金淋巴瘤1例。手術證實胰腺癌1例。2例試驗性抗癆有效診斷結核性腹膜炎。
　　1.5 明確診斷所行檢查次數(shù) 自身抗體檢測、B超檢查門靜脈栓子、腹腔穿刺腹水中找到癌細胞、腸鏡下病理切片檢查均做2次或2次以上，呈陽性方可明確診斷。甲狀腺功能指標，血管造影及腹膜穿刺均1次即呈陽性可診斷。
　　2 討論

　　對出現(xiàn)腹水患者除注意分析腹膜與腹腔局部有無病因外，還應與全身性疾病相鑒別。心源性與腎源性易診斷。由于肝炎的高感染率，原發(fā)病如布-加氏綜合征、門靜脈炎、結締組織病、甲減等均可能累及肝脾，以及試驗性抗癆治療后肝功能易出現(xiàn)異常，故易誤診為肝源性腹水。如本例甲減出現(xiàn)腹水就診，納差，閉經(jīng)，無欲及低蛋白血癥等原發(fā)病表現(xiàn)被誤診為腹水的結果，忽視甲狀腺功能檢測而誤診多年。而自身抗體檢測陽性率低，且在缺乏伴隨癥狀與檢查指標時，診斷結締組織病困難。我科診斷此2例病例均隨訪3個月以上，并有腎損害等改變時，反復檢測自身抗體呈陽性而確診，應用激素及免疫抑制劑治療后腹水消退。
　　門靜脈炎臨床較少見，疾病早期因病程的關系，B超可無陽性發(fā)現(xiàn)，隨著病情進展，門靜脈形成栓子時復查B超方能診斷。動態(tài)CT掃描可較準確地診斷門靜脈血流受阻及周圍形成側支循環(huán)[1]。布-加氏綜合征亦為血管性疾病，超聲檢查肝靜脈、下腔靜脈作為方法，準確性很大程度上依賴于操作者的臨床經(jīng)驗，陰性者不能排除本病。確診方面目前采用血管造影，同時可幫助確定治療方案，如球囊導管擴張及置入血管支架等[2]。
　　結核性腹膜炎亦是引起腹水的常見良性疾病，但病原診斷陽性率低。過去對疑診者采用試驗性抗結核治療，但部分腹膜結核對抗結核藥耐藥及反應差等原因，容易導致中途猶豫，延誤診斷。我科1例四聯(lián)抗癆治療40天，體溫才下降。目前可予腹膜活檢，病理切片發(fā)現(xiàn)典型結核結節(jié)而確診，發(fā)現(xiàn)癌細胞可與腹膜原發(fā)及轉(zhuǎn)移腫瘤鑒別。腹膜活檢方法主要有經(jīng)皮腹膜穿刺，腹腔鏡下活檢等。腹腔鏡直視下活檢，提高陽性率，但需在手術室及麻醉條件下進行，對儀器設備和患者狀況有一定要求[3]。經(jīng)皮腹膜穿刺采用活檢針，操作簡便，易掌握，安全可靠，損傷小，可以反復多次多部位活檢，易為患者與家屬接受，可在基層醫(yī)院開展[4]。為提高陽性率可在B超或CT定位下操作。
　　腹膜原發(fā)腫瘤以及轉(zhuǎn)移腫植腫瘤，而原發(fā)癌腫隱匿時常因缺乏特異性臨床表現(xiàn)而誤診。除腹膜活檢外，腹水中找到腫瘤細胞可以確定為惡性腹水。由于不同性質(zhì)的腹水有時出現(xiàn)同一種疾病，甚至同一患者病程的不同階段。因此，一次陰性不能否定診斷，須說服患者反復多次接受腹穿及復查CT、內(nèi)窺鏡等以確立診斷。轉(zhuǎn)移性腫瘤男性主要為肝及胃腸道為主，女性以卵巢腫瘤為主，其它尚有淋巴瘤等。有時原發(fā)病灶診斷困難，須剖腹手術探查。
　　由于腹水的病因不同，治療方案及愈后差異很大。良性腹水多可治愈或控制。但長期誤診使得病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，增加治療難度及費用。惡性腹水爭取盡早病理明確，估計愈后，減少醫(yī)療糾紛。診斷方法基層醫(yī)院多數(shù)能開展。但2次以上同一檢查治療2周仍不能明確者可轉(zhuǎn)診上一級醫(yī)院。
　　【參考文獻】
　　[1] 姚希賢主編，臨床消化病學[M].第1版. 天津科學技術出版社，1999：1181

　　[2] 彭濤，劉玉蘭，布-加氏綜合征64例臨床分析[J] 中華消化雜志，2007，27(11)：774-776

　　[3] 張安田，杜雅菊，高善玲. 腹腔鏡檢查對腹膜病變的診斷價值[J] 中華消化內(nèi)鏡雜志，2002，19(2)：92-94

　　[4] 孫曉方，姚娟，腹膜活檢對結核性腹膜炎的診斷價值[J] 臨床肺科雜志，2007，12(10)：1087-1088