作者:王淑珍,王宏磊,張連英 作者單位:河南安陽(yáng),安陽(yáng)市婦幼保健院NICU病房
【摘要】 目的 觀察小劑量胰島素治療早產(chǎn)兒高血糖癥的療效。方法 54例高血糖癥早產(chǎn)兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各27例,對(duì)照組采取限糖,觀察組在維持原糖速不變的前提下采用胰島素治療降低血糖,觀察兩組患兒血糖控制療效、生長(zhǎng)發(fā)育情況及有無(wú)胰島素相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果 對(duì)照組患兒,經(jīng)限糖治療2 d內(nèi)血糖下降正常者達(dá)77.7%(21/24),但恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間長(zhǎng),后期體質(zhì)量增長(zhǎng)緩慢;觀察組患兒應(yīng)用胰島素后血糖下降率為88.9%(24 /27),體質(zhì)量增長(zhǎng)滿意,病死率明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 應(yīng)用小劑量胰島素治療早產(chǎn)兒高血糖癥可有效阻止血糖的進(jìn)一步升高,既保證早產(chǎn)兒足夠的熱卡所需,又明顯降低了病死率。
【關(guān)鍵詞】 高血糖癥; 胰島素/治療應(yīng)用; 糖代謝; 嬰兒,早產(chǎn)
高血糖癥在早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒中非常普遍。持續(xù)高水平血糖與病情危重呈正相關(guān)。危重兒、早產(chǎn)兒、低及極低出生體重兒出現(xiàn)高血糖主要與激素應(yīng)激性胰島素抵抗效應(yīng)及炎性細(xì)胞因子的作用有關(guān),且早產(chǎn)兒對(duì)輸入的葡萄糖反應(yīng)不靈敏,胰島素的活性較差,葡萄糖清除率較低,故易出現(xiàn)高血糖[1]。高血糖對(duì)機(jī)體組織器官影響是多方面的,是危重兒病情嚴(yán)重程度的顯著標(biāo)志。大多數(shù)臨床醫(yī)生采用限糖治療,但限糖治療又會(huì)影響早產(chǎn)兒的熱卡所需,從而影響其生長(zhǎng)發(fā)育。近年來(lái)早產(chǎn)兒的糖代謝問(wèn)題已引起臨床醫(yī)生的重視,為了解應(yīng)用胰島素有效控制血糖水平是否能夠改善早產(chǎn)兒的預(yù)后,減少并發(fā)癥,本院對(duì)收治的106例早產(chǎn)兒進(jìn)行了監(jiān)測(cè),現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
201002/201102河南省安陽(yáng)市婦幼保健院NICU病房收治106例早產(chǎn)兒,胎齡28~34周42例,~37周64例,為確保早產(chǎn)兒有足夠的熱卡所需,葡萄糖的輸入速度由6~8 mg/(kg?h)漸增加至10~12 mg/(kg?h)。106例患兒中血糖升高54例,其中胎齡28~34周42例,~37周12例;年齡<3 d 38例,3~7 d 12例,>7 d 4例;新生兒肺透明膜病13例,新生兒肺炎30例,新生兒窒息18例,新生兒硬腫癥11例,顱內(nèi)出血8例,小于胎齡兒13例。將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各27例。觀察組中男10例,女17例;胎齡28~34周5例,~37周22例。對(duì)照組中男12例,女15例;胎齡28~34周7例,~37周 20例。兩組嬰兒性別、胎齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
血糖≥7.0 mmol/L者診斷為新生兒高血糖癥[1]。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)
(1)符合高血糖癥診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)堅(jiān)持治療超過(guò)3 d的患兒;(3)家長(zhǎng)知情同意。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)
孕母糖尿病、糖尿病家族史及肝病病史者。
1.5 方法
1.5.1 監(jiān)測(cè)方法
采用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的ONE TOUCH BASIC血糖儀及配套試劑進(jìn)行外周血微量血糖監(jiān)測(cè),入院后未輸液前即刻給予血糖監(jiān)測(cè),部位為足跟,由專人操作每6~8 h 1次,嚴(yán)重高血糖者1~2 h 1次,直到血糖維持在正常高值(5~7 mmol/L)為止。
1.5.2 治療方法
在治療原發(fā)病的同時(shí),對(duì)照組采取限糖的方法,輸入糖速逐漸控制在4 mg/(kg?min)以下。觀察組在不降低糖速10~12 mg/(kg?h)的前提下應(yīng)用小劑量普通胰島素控制血糖,胰島素初始劑量為0.02 U/(kg?h)持續(xù)泵入,繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖,根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素的應(yīng)用劑量,高劑量達(dá)0.25 U/(kg?h)。當(dāng)血糖降至<10.1 mmol/L降低胰島素的劑量,血糖降至<7.1 mmol/L時(shí)停用胰島素,兩組患兒均未禁食。
1.6 觀察指標(biāo)
各組2 d內(nèi)血糖恢復(fù)正常的比例,以及出現(xiàn)低血糖、血糖反跳的比例。有明顯血糖異常的患兒應(yīng)對(duì)頭顱進(jìn)行密切檢測(cè)。
1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 10.0軟件。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 血糖控制情況
見(jiàn)表1。表1 兩組患兒血糖控制情況比較 表1結(jié)果顯示,兩組患兒住院2 d內(nèi)血糖恢復(fù)正常率及低血糖發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但在血糖反跳及血糖控制失敗方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.2 轉(zhuǎn)歸
見(jiàn)表2。表2 顱內(nèi)出血及死亡 表2結(jié)果顯示,兩組顱內(nèi)出血發(fā)生率及死亡率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明觀察組患兒顱內(nèi)出血發(fā)生率、死亡率低。
2.3 生長(zhǎng)發(fā)育情況
觀察組平均恢復(fù)出生體質(zhì)量所需時(shí)間為(7.8±1.5)d,對(duì)照組為(12.4±1.7)d,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.239,P< 0.01);觀察組平均生長(zhǎng)速率為(17.2±0.8)g/(kg?d),對(duì)照組為(14.3±1.0)g/(kg?d),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=3.251,P<0.01)。表明觀察組恢復(fù)出生體質(zhì)量快,患兒生長(zhǎng)發(fā)育良好。
3 討論
葡萄糖是大腦代謝的主要能量來(lái)源。應(yīng)激狀態(tài)下如窒息、感染或寒冷機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活,血中兒茶酚氨、高血糖素及皮質(zhì)醇等分解代謝性激素的分泌異常增多,使血糖增高。高血糖的危害是機(jī)體分解代謝增加,導(dǎo)致負(fù)氮平衡;內(nèi)環(huán)境紊亂,滲透性脫水,水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。高血糖影響紅細(xì)胞生成,有潛在的溶血作用導(dǎo)致貧血;還可引起神經(jīng)軸突功能障礙和退化,從而影響大腦功能。
早產(chǎn)兒、低及極低出生體重兒、小于胎齡兒缺乏成人所具有的Staub-Traugott效應(yīng)(即重復(fù)輸入葡萄糖后血糖水平遞降和葡萄糖的消失率加快),與胰島素β細(xì)胞功能不完善,對(duì)輸入的葡萄糖反應(yīng)不靈敏和胰島素的活性較差有關(guān),因而葡萄糖清除率較低則易發(fā)生高血糖。胎齡、體質(zhì)量、生后日齡越小,此特點(diǎn)越明顯[1]。也有資料顯示,足月兒與早產(chǎn)兒的高血糖、低血糖構(gòu)成不同,早產(chǎn)兒更易發(fā)生低血糖,而足月兒則更易發(fā)生高血糖。這主要與早產(chǎn)兒體內(nèi)糖原和脂肪貯存不足,出生后各種原因造成耗糖過(guò)多,加上早產(chǎn)兒可能存在喂養(yǎng)困難、能量供應(yīng)不足等因素有關(guān)。因此,對(duì)早產(chǎn)兒也要高度警惕低血糖的發(fā)生[2]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,新生兒血糖低于2.2 mmol/L診斷為新生兒低血糖[3]。到目前為止,低血糖癥狀的出現(xiàn)和低血糖腦損傷發(fā)生時(shí),血糖的閥值是多少尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn),但嚴(yán)重的低血糖及低血糖持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),可以導(dǎo)致新生兒腦病和性腦損傷已得到[4]。故加強(qiáng)早產(chǎn)兒的血糖監(jiān)測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷及治療,才能降低腦損害和死亡的發(fā)生率。當(dāng)血糖下降至10.0~11.1 mmol/L時(shí),及時(shí)減量應(yīng)用胰島素,直至血糖降至<7 mmol/L停用,避免發(fā)生低血糖所造成的腦損傷。
本研究針對(duì)早產(chǎn)兒,當(dāng)葡萄糖的輸入速度由6~8 mg/(kg?h)漸增加至10~12 mg/(kg?h)時(shí),部分早產(chǎn)兒發(fā)生了高血糖,為了保證早產(chǎn)兒能得到足夠的熱卡,在維持糖速不變的前提下應(yīng)用胰島素降低血糖。結(jié)果顯示,應(yīng)用胰島素組血糖能較早維持在正常范圍,并能明顯降低病死率,且發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)小,亦能保持患兒足夠的熱卡所需,使其體質(zhì)量增長(zhǎng)滿意。這與陳麗萍等[5]報(bào)道一致。本研究發(fā)現(xiàn)血糖嚴(yán)格控制在4.0~6.0 mmol/L,并不能降低病死率,相反,由于應(yīng)激性高血糖的發(fā)生,急于降低血糖,反而容易發(fā)生低血糖,甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。這與倫艷榮[6]的觀點(diǎn)一致。因此,不同的重癥患兒應(yīng)采取不同的降糖目標(biāo),而且降糖要平穩(wěn)進(jìn)行,切不可急于嚴(yán)格控制血糖。
綜上所述,在治療早產(chǎn)兒高血糖癥時(shí),靜脈使用胰島素效果顯著,治療過(guò)程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖,佳的血糖控制方案既要能很好的控制血糖,又要能防止低血糖的發(fā)生。血糖下降至10.0~11.1 mmol/L時(shí)及時(shí)減停胰島素較為安全,可避免發(fā)生低血糖所造成腦損傷。
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[6] 倫艷榮.胰島素控制血糖水平在危重癥患者中的應(yīng)用研究[J].山西醫(yī)藥雜志,2010,12(39):12.