中藥聯(lián)合孟魯司特鈉治療小兒變應(yīng)性咳嗽120例療效觀察

作者：鄧玉萍,李紅　　作者單位：430016 湖北 武漢，武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心中醫(yī)兒科

　　【摘要】目的觀察中藥聯(lián)合孟魯司特鈉治療小兒變應(yīng)性咳嗽的臨床效果。方法將小兒變應(yīng)性咳嗽235例，隨機(jī)分為2組，對照組115例，采用抗組胺藥物氯雷他定聯(lián)合祛痰止咳藥物治療;觀察組120例，采用中藥湯劑聯(lián)合選擇性白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉治療;治療1個月，觀察臨床療效。結(jié)果　治療后患兒咳嗽癥狀得到有效控制，血液檢測指標(biāo)得到明顯改善;觀察組總有效率89.17%(107/120)，高于對照組75.65%(87/115)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組止咳起效時間(4.35±1.57)d，低于對照組(6.18±2.95)d，觀察組治療后日間及夜間咳嗽癥狀積分低于對照組，嗜酸性粒細(xì)胞值及血清總IgE值低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論　中藥聯(lián)合孟魯司特鈉治療小兒變應(yīng)性咳嗽，臨床療效肯定，其抑制過敏反應(yīng)的作用優(yōu)于傳統(tǒng)抗組胺藥物聯(lián)合祛痰止咳藥物。
　　【關(guān)鍵詞】 咳嗽/中西醫(yī)結(jié)合療法;　中藥;　孟魯司特鈉/治療應(yīng)用;　兒童

　　變應(yīng)性咳嗽指臨床上某些慢性咳嗽患者具有一些特應(yīng)性的因素，抗組胺藥及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎，臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽[1]。近年來，由于多種原因，導(dǎo)致該病發(fā)生率逐年增高，目前主要采用抗組胺藥物聯(lián)合祛痰止咳藥物治療。孟魯司特鈉是一種新型選擇性白三烯受體拮抗劑，能抑制呼吸道的炎癥反應(yīng)，治療慢性咳嗽療效好，副反應(yīng)小。雖然治療變應(yīng)性咳嗽的西藥有一定效果，但停藥后常復(fù)發(fā);中醫(yī)辨證治療可彌補(bǔ)西藥的不足。中西藥聯(lián)合運(yùn)用，可達(dá)到提高臨床療效，減少毒副反應(yīng)的發(fā)生。筆者自2008年選擇變應(yīng)性咳嗽患兒120例，觀察中藥聯(lián)合孟魯司特鈉治療的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
　　1　資料與方法
　　1.1　臨床資料

　　200807/201106武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心門診收治變應(yīng)性咳嗽患兒235例，按就診順序分為觀察組和對照組。觀察組120例，其中男58例，女62例;年齡6～14歲，平均(8.5±2.3)歲;病程4周至3個月，平均(8.05±3.84)周;有個人過敏史(濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎、異位性皮炎)85例;變應(yīng)原皮試陽性67例;有家族過敏史58例。對照組115例，其中男60例，女55例;年齡7～14歲，平均(8.7±2.5)歲;病程4周至3個月，平均(7.96±3.59)周;有個人過敏史(濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎、異位性皮炎)79例;變應(yīng)原皮試陽性63例;有家族過敏史63例。兩組患兒在性別、年齡、病程、個人史、家族史方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
　　1.2　診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　按照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組制定的《咳嗽的診斷與治療指南》(2009版)[2]及中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組制定的《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)》(2007版)[3]。
　　1.2.1　變應(yīng)性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)
　　(1)慢性咳嗽：時間4周以上，多為刺激性干咳。(2)肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性陰性。(3)具有下列指征之一：①有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史;②變應(yīng)原皮試陽性;③血清總IgE或特異性IgE增高;④咳嗽敏感性增高[2,3]。
　　1.2.2　咳嗽癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)[2]

　　見表1。表1　咳嗽癥狀積分表分值
　　1.3　納入標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)符合變應(yīng)性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡6～14歲;(3)在納入研究前4周內(nèi)均無感染性疾病史和免疫抑制劑應(yīng)用史者;(4)未曾用過類似白三烯受體拮抗劑、色甘酸鈉、酮替芬或其他抗組胺類藥物;(5)肝腎功能檢查無異常者;(6)患兒家長或監(jiān)護(hù)人均知情同意者。
　　1.4　排除標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)急性細(xì)菌感染;(2)合并肺炎、肺結(jié)核或腫瘤等引起的咳嗽;(3)支氣管異物等引起的咳嗽;(4)合并嚴(yán)重心、肝、腎、血液系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者;(5)使用藥物過敏者。
　　1.5　治療方法

　　對照組：采用抗組胺藥氯雷他定(商品名：華暢顆粒，南京億華藥業(yè)有限公司，批號：0907001)口服，每次10 mg(體質(zhì)量<30 kg，每次5 mg)，每日1次;祛痰止咳藥選用復(fù)方福爾可定(商品名：澳特斯糖漿，香港澳美制藥廠，批號：0805315)對癥治療。觀察組：采用孟魯司特鈉片(商品名：順爾寧片，Merck Sharp&Oohme Ltd，批號：080325)口服，每次5 mg，每晚睡前1次;加中藥湯劑(白芍15 g，黃芪12 g，白術(shù)、百部、五味子、陳皮各10 g，防風(fēng)、南沙參、僵蠶、辛夷花、甘草各6 g，蟬蛻3 g。加適量水煎煮2次，取汁100 mL。)口服，每次50 mL，每日2次。4周為1個療程，觀察1個療程。
　　1.6　觀察指標(biāo)

　　(1)臨床癥狀體征指標(biāo)：臨床綜合療效;有效病例起效時間;咳嗽癥狀積分;(2)血液學(xué)指標(biāo)：血液的嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)采用全自動血細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢測;血清總IgE值采用酶聯(lián)免疫測定儀，以酶聯(lián)免疫測定法測定。
　　1.7　療效判定標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)臨床治愈：咳嗽、咯痰等癥狀消失，隨訪1個月無反復(fù);(2)顯效：咳嗽等癥狀消失，但1個月內(nèi)有復(fù)發(fā);(3)有效：咳嗽等癥狀明顯好轉(zhuǎn);(3)無效：咳嗽等癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)甚至加重[4]。
　　1.8　統(tǒng)計學(xué)方法
　　采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以x-±s表示，行t檢驗;計數(shù)資料行Ridit分析及χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　2　結(jié)果

　　2.1　兩組患兒臨床綜合療效比較

　　見表2。表2　兩組患兒臨床綜合療效比較表2結(jié)果顯示，觀察組臨床綜合療效均較對照組顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組臨床總有效率均較對照組顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
　　2.2　兩組患兒有效病例起效時間比較

　　觀察組起效時間為(4.35±1.57)d，低于對照組(6.18±2.95)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.528，P<0.01)。
　　2.3　治療前后咳嗽癥狀積分比較

　　見表3。表3　兩組患兒治療后咳嗽癥狀積分比較表3結(jié)果顯示，治療后兩組患兒咳嗽癥狀積分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。觀察組治療后日間及夜間咳嗽癥狀積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。
　　2.4　治療前后血液的嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)和血清總IgE的變化
　　見表4。表4　兩組患兒治療后咳嗽癥狀積分比較表4結(jié)果顯示，治療后兩組患兒血液的嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)和血清總IgE明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。觀察組治療后血液的嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)和血清總IgE值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。
　　2.5　副反應(yīng)
　　治療期間，觀察組120例患兒服用順爾寧4周，有2例初服時曾出現(xiàn)輕微頭暈，未作特殊處理，2 d后癥狀緩解;對照組115例中出現(xiàn)嗜睡5例，頭暈3例，給予相應(yīng)治療后癥狀改善或消失。其余患兒未見副反應(yīng)發(fā)生。兩組患兒在治療前和停藥后檢查血常規(guī)和肝、腎功能，均無異常。
　　3　討論

　　變應(yīng)性咳嗽的病因?qū)W目前尚不明確，推測可能與環(huán)境暴露或吸入的過敏原如真菌、螨蟲、蘑菇芽孢等有關(guān)[5]，導(dǎo)致咳嗽反射敏感性增高。變應(yīng)性咳嗽的生理特征是咳嗽敏感性增高而無氣管高反應(yīng)性;病理特征以嗜酸性粒細(xì)胞性氣管支氣管炎癥為主，其嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥主要局限在大呼吸道，無外周呼吸道嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥[6];與氣道過敏反應(yīng)相關(guān)的重要炎癥介質(zhì)如白三烯等在痰中濃度增高[7];氣道淺部結(jié)構(gòu)的肥大細(xì)胞激活，痰及血清中前列腺素D2與組胺濃度增加[7];從而使肥大細(xì)胞脫顆粒，導(dǎo)致咳嗽發(fā)生。該病未經(jīng)干預(yù)的病例自然病程長，成為國內(nèi)慢性咳嗽的前4種病因之一。
　　氣道過敏性炎癥中半胱氨酸白三烯是重要的炎性介質(zhì)，在慢性過敏性炎癥的發(fā)生和發(fā)展中起到重要的作用[8]。孟魯司特鈉是新一代的白三烯受體拮抗劑，是迄今為止強(qiáng)效的特異性的半胱氨酸白三烯受體拮抗劑。其通過特異性抑制半胱氨酰白三烯受體，抑制氣道嗜酸細(xì)胞炎癥，抑制炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放等作用[9]。孟魯司特鈉每日給藥1次，具有服用方便，獲效持續(xù)時間長，耐受性、安全性、依從性好等特點(diǎn)。
　　變應(yīng)性咳嗽在中醫(yī)學(xué)中屬于“喉源性咳嗽”的范疇。喉源性咳嗽是由南京中醫(yī)藥大學(xué)干祖望教授1989年在《干氏耳鼻咽喉口腔科學(xué)》中首創(chuàng)的病名[10]。其主要癥狀是咽癢如蟻行及咽喉有異物阻塞之不適感而以干咳為主。由于小兒形氣未充，肌膚柔弱，肺衛(wèi)不固，加之小兒寒溫不能自調(diào)，以及氣候干燥，空氣污染等刺激咽喉，導(dǎo)致發(fā)病率逐年上升。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其發(fā)病首先由于正氣不足，肺衛(wèi)不固;再加上外感失治，邪伏肺經(jīng);此時若再遇虛邪賊風(fēng)，則風(fēng)毒襲肺，肺氣宣降，津液不布，鼻咽失去濡養(yǎng)，而引起咽干，鼻癢、干咳等癥狀;咳嗽日久，邪郁于肺，耗氣傷陰，肺氣失宣，氣道攣急，邪郁而致久咳不愈。其病位雖在咽喉，但病根卻在肺，治當(dāng)益氣養(yǎng)陰、驅(qū)風(fēng)止癢，潤肺止咳。玉屏風(fēng)散加味治療，其源于《世醫(yī)得效方》。方中黃芪、白術(shù)、防風(fēng)，益氣固表，扶正祛邪;南沙參、白芍、百部，益氣養(yǎng)陰，潤肺止咳;五味子益氣生津、斂肺止咳;陳皮，燥濕化痰止咳;僵蠶、蟬蛻、辛夷花，祛風(fēng)止癢，化痰止咳;甘草，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰，祛風(fēng)止癢，潤肺止咳之功效。本方考慮到喉源性咳嗽常因鼻腔及咽喉奇癢難忍而誘發(fā)，且風(fēng)邪有善行數(shù)變之特性，風(fēng)甚則癢，故配伍蟬衣、僵蠶之品，以祛風(fēng)止癢，而盡全功。
　　現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，玉屏風(fēng)散對體液免疫、細(xì)胞免疫及單核巨噬系統(tǒng)有廣泛的影響，多糖和苷類是主要有效成分。玉屏風(fēng)多糖的益氣固表作用主要體現(xiàn)在通過腸道過程本身影響腸道黏膜免疫系統(tǒng)，并通過全身黏膜系統(tǒng)的緊密關(guān)聯(lián)影響呼吸道黏膜免疫，進(jìn)而作用于經(jīng)典特異性和非特異性免疫。玉屏風(fēng)散可通過影響腸道黏膜免疫，進(jìn)而影響呼吸道黏膜免疫，并引起機(jī)體特異性免疫系統(tǒng)的全面反應(yīng)，從而體現(xiàn)臨床療效，防御外邪入侵，治療脾肺氣虛所致表衛(wèi)不固證[11]?，F(xiàn)代藥理研究表明：辛夷花具有抗過敏作用，與拮抗過敏介質(zhì)中的過敏性慢反應(yīng)物質(zhì)，抑制組胺活性、抑制炎性介質(zhì)血小板激活因子釋放，阻止肥大細(xì)胞脫顆粒，減少P物質(zhì)釋放、下調(diào)其受體mRNA表達(dá)等有關(guān);辛夷良好的抗炎作用及對炎癥介質(zhì)白細(xì)胞介素1、腫瘤壞死因子等抑制作用也是其抗過敏作用的藥理學(xué)基礎(chǔ)[12]。蟬蛻具有抗過敏、止咳、祛痰、平喘等作用，其平喘作用機(jī)制很可能是通過抑制過敏介質(zhì)的釋放發(fā)揮效應(yīng)的[13]。僵蠶中還富含槲皮素、山萘酚。而槲皮素具有較好的祛痰、止咳作用，并有一定的平喘作用[14]。
　　本研究顯示，觀察組臨床綜合療效及總有效率均較對照組顯著提高，起效時間較對照組快，治療后日間及夜間咳嗽癥狀積分低于對照組，治療后血液的嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)和血清總IgE值均低于對照組。中藥聯(lián)合孟魯司特鈉治療小兒變應(yīng)性咳嗽，臨床療效明顯高于傳統(tǒng)的抗組胺藥聯(lián)合祛痰止咳藥，其藥物起效快，咳嗽癥狀減輕明顯，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抑制過敏反應(yīng)。臨床療效肯定，無明顯毒副反應(yīng)，值得臨床推廣運(yùn)用。其作用機(jī)制可能與中藥的免疫調(diào)節(jié)作用相關(guān)。
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