腹腔CEA mRNA檢測(cè)在胃癌穿孔治療中的意義

作者：宋曉斌,董強(qiáng),侯波,趙金偉,饒艷偉　　作者單位：吉林省人民醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021

　　【關(guān)鍵詞】 胃癌穿孔;CEA mRNA;綜合治療

　　胃癌穿孔是進(jìn)展期胃癌的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)生于老年患者，在胃癌中的發(fā)生率為0.49%～3.64%〔1〕。胃癌穿孔患者往往全身情況差、高齡、腹腔污染較重，且脫落的癌細(xì)胞易發(fā)生腹腔內(nèi)種植，然而針對(duì)胃癌穿孔病例是否該行性手術(shù)尚有爭(zhēng)議。復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移是胃癌治療失敗和死亡的主要原因，因此監(jiān)測(cè)腫瘤轉(zhuǎn)移以判斷預(yù)后在指導(dǎo)胃癌穿孔的治療中具有重要意義。目前研究認(rèn)為相對(duì)于腹腔脫落細(xì)胞學(xué)檢查，采用RTPCR法檢測(cè)癌胚抗原(CEA)mRNA是檢測(cè)腹腔游離癌細(xì)胞的敏感指標(biāo)，可以作為胃癌患者腹膜轉(zhuǎn)移情況及預(yù)后判斷的良好指標(biāo)，并對(duì)治療有指導(dǎo)意義。本研究探討癌胚抗原(CEA)分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)對(duì)比研究腫瘤細(xì)胞在其腹水和腹膜中的分布特點(diǎn)及隨訪結(jié)果，以期為胃癌穿孔治療提供依據(jù)。
　　1 材料與方法
　　1.1 臨床資料

　　2003年6月至2008年9月本院行性手術(shù)的38例進(jìn)展期胃癌患者及18例胃癌穿孔患者。進(jìn)展期胃癌組患者年齡為38～85(平均52)歲，其中60歲以上占60.53%;胃癌穿孔組患者年齡為45～72(平均66)歲，60歲以上占83.33%，均在12 h內(nèi)行手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期胃癌組有肝轉(zhuǎn)移2例、橫結(jié)腸轉(zhuǎn)移1例，胃癌穿孔組肝左葉轉(zhuǎn)移1例，均聯(lián)合臟器切除。兩組患者各有2例發(fā)現(xiàn)肉眼下腹膜種植灶，予以局部切除。其余進(jìn)展期胃癌組病例均行D2切除，胃癌穿孔組11例行D1切除，6例行D2切除。關(guān)腹前視術(shù)中情況用低滲溫鹽水4 000～10 000 ml分4～10次反復(fù)沖洗腹腔。術(shù)后TNM分期：進(jìn)展期胃癌組Ⅱ期15例、Ⅲ期18例、Ⅳ期5例;胃癌穿孔組Ⅱ期3例，Ⅲ期12例，Ⅳ期3例。兩組患者中CEA mRNA陽(yáng)性者均術(shù)后1 w開(kāi)始腹腔化療，將國(guó)產(chǎn)順鉑(DDP)100 mg、5Fu 750 mg、慶大霉素24萬(wàn)U，溶于1 000 ml生理鹽水中，經(jīng)腹腔于左或右中腹穿刺灌入，連續(xù)3 d，間隔1個(gè)月重復(fù)進(jìn)行，連續(xù)3個(gè)療程;所有患者術(shù)后均給予常規(guī)靜脈化療，均在生存期內(nèi)接受隨訪，定期復(fù)查腹部影像學(xué)檢查，以明確腫瘤的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)情況并分析術(shù)后生存率。
　　1.2 腹水細(xì)胞學(xué)檢查
　　涂片后行HE染色，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。
　　1.3 腹水及腹膜CEA mRNA的檢測(cè)
　　1.3.1 標(biāo)本的收集、處理和保存

　　開(kāi)腹后，如有腹水則直接吸出，如無(wú)腹水則于Douglas窩或左膈下置入導(dǎo)尿管，注入200 ml無(wú)菌生理鹽水，在不觸動(dòng)原發(fā)灶的情況下，輕輕攪動(dòng)后吸出100 ml，所有標(biāo)本離心后沉渣，一半涂片，另一半貯存于-80℃冰箱保存?zhèn)溆?。如有腹膜轉(zhuǎn)移病灶則予部分切除，否則切除少量大網(wǎng)膜、盆腔腹膜和膈腹膜，用生理鹽水反復(fù)沖洗后也置于-80℃冰箱保存?zhèn)溆谩?
　　1.3.2 RTPCR法檢測(cè)CEA mRNA水平

　　Trizol試劑、逆轉(zhuǎn)錄及PCR試劑盒均為T(mén)akara公司產(chǎn)品。GenBank 獲取人CEA及 GADPH 基因序列，應(yīng)用premier 5.0 軟件設(shè)計(jì)引物，由大連寶生物公司合成。 CEA引物：5′CATGATTGGAGTGCTGGTTG3′，5′AGAGATGGGGTTTCACGATA3′，197 bp，退火溫度58℃;GAPDH引物：5′GGGTGATGCTGGTGCTGAGTATGT3′，5′AAGAATGGGTGTTGCTGTTGAAGTC3′，617 bp，退火溫度55℃。
　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
　　采用SPSS11.0軟件包進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。
　　2 結(jié) 果
　　2.1 兩組腹腔細(xì)胞學(xué)及分子生物學(xué)檢查腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性率的比較
　　進(jìn)展期胃癌組腹腔液和腹膜組織中CEA mRNA陽(yáng)性率分別為39.47%(15/38)和44.74%(17/38)，均高于腹腔液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性率〔28.95%(11/38)〕，可見(jiàn)RTPCR法敏感性高于細(xì)胞學(xué)檢查。胃癌穿孔組腹膜CEA mRNA陽(yáng)性率〔50.00%(9/18)〕要高于進(jìn)展期胃癌組，但差異不顯著;其腹水細(xì)胞學(xué)〔88.33%(16/18)〕和CEA mRNA檢查陽(yáng)性率〔88.33%(16/18)〕一致(其中7例腹膜CEA mRNA檢查陰性)，不但顯著高于進(jìn)展期胃癌組，而且高于同組腹膜CEA mRNA陽(yáng)性率(均P<0.05)。另外，兩組病例發(fā)現(xiàn)肉眼下腹膜種植灶患者的腹膜轉(zhuǎn)移病灶、腹水或沖洗液中細(xì)胞學(xué)和CEA mRNA均陽(yáng)性。
　　2.2 兩組患者術(shù)后2年無(wú)瘤存活率的比較
　　進(jìn)展期胃癌組的無(wú)瘤存活率〔55.26%(21/38)〕要高于胃癌穿孔組〔50.00%(9/18)〕，但差異不顯著;術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移率〔36.84%(14/38)〕及死亡率〔7.89%(3/38)〕與胃癌穿孔組〔36.84%(14/18)、11.11%(2/18)〕也無(wú)明顯差別。
　　3 討 論
　　患者年齡偏大、一般情況差、潰瘍及穿孔直徑大，病理惡性度高〔2〕等為胃癌穿孔的特點(diǎn)?；颊叱０槎喾N并發(fā)癥，加之營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥和免疫功能抑制等，穿孔后腹膜炎病情發(fā)展迅速、危重而復(fù)雜，同時(shí)，大量腫瘤細(xì)胞隨消化液進(jìn)入腹腔，發(fā)生腹膜種植和轉(zhuǎn)移概率大大增加。CEA是消化道腫瘤可靠的腫瘤標(biāo)記物之一，Ohtsuka〔3〕等研究發(fā)現(xiàn)以血清CEA水平檢測(cè)的特異性及敏感性不高。而Jung〔4〕對(duì)119例伴有腹水的癌癥擴(kuò)散胃癌患者的腹水細(xì)胞學(xué)、血清及腹水中CEA的水平回顧性研究表明，腹水CEA平均值明顯高于血清，認(rèn)為腹水CEA水平可以作為伴有腹水的進(jìn)展期胃癌患者預(yù)后判斷的一個(gè)標(biāo)志物。目前，以RTPCR法檢測(cè)腹腔沖洗液CEA mRNA靶基因的表達(dá)，因其高敏感性及高特異性，被認(rèn)為是檢測(cè)腹腔脫落癌細(xì)胞的有效方法。
　　本研究結(jié)果顯示進(jìn)展期胃癌患者腹水CEA mRNA的陽(yáng)性率明顯高于細(xì)胞學(xué)檢查，可以作為檢測(cè)腫瘤細(xì)胞的良好指標(biāo)。而胃癌穿孔組二者陽(yáng)性率一致，且均明顯高于非穿孔組，考慮與胃癌穿孔過(guò)程中大量腫瘤細(xì)胞進(jìn)入腹腔有關(guān)，而細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率的提高可能與腹腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞數(shù)量的增加有關(guān)。研究表明，由于腹膜的解剖特點(diǎn)和生理傾向性，腹膜轉(zhuǎn)移多早出現(xiàn)在大網(wǎng)膜、膈和盆腔腹膜處，如這些部位檢測(cè)出CEA mRNA表達(dá)，則說(shuō)明已發(fā)生腹膜微轉(zhuǎn)移〔5,6〕?？梢?jiàn)腹膜CEA mRNA的檢測(cè)對(duì)監(jiān)測(cè)腫瘤轉(zhuǎn)移非常有意義。本研究胃癌穿孔組有7例腹膜并未檢測(cè)出CEA mRNA表達(dá)，但腹腔液細(xì)胞學(xué)檢查和CEA mRNA均為陽(yáng)性;分析原因如下：①并不一定腹腔內(nèi)所有的游離癌細(xì)胞均發(fā)生腹膜種植，胃穿孔后可引起腹腔劇烈的炎癥反應(yīng)，白細(xì)胞及大量炎癥介質(zhì)聚集，腹腔內(nèi)環(huán)境的改變影響了腫瘤細(xì)胞的著床種植;②我們選擇的胃癌穿孔病例均在12 h內(nèi)手術(shù)，穿孔時(shí)間短，游離腫瘤細(xì)胞尚未發(fā)生腹膜種植;③取材選擇部位不同造成的假陰性率。
　　有關(guān)胃癌穿孔的治療，以往認(rèn)為其預(yù)后較差，很少行術(shù)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者逐漸持積極態(tài)度，主張只要患者一般狀態(tài)可以耐受手術(shù)，應(yīng)盡可能行一期性胃切除并行的淋巴結(jié)清掃〔7〕。Kasakura等〔8〕認(rèn)為,胃癌穿孔性切除的療效要好于胃癌姑息性切除,且對(duì)早期癌的療效更佳。以上觀點(diǎn)同我們的隨訪結(jié)果亦相吻合。本研究顯示穿孔組的腹水細(xì)胞學(xué)和CEA mRNA檢查的陽(yáng)性率均明顯高于胃癌進(jìn)展組，因此在行性手術(shù)的同時(shí)，如何避免胃癌穿孔后腹腔游離的腫瘤細(xì)胞發(fā)生腹膜種植和轉(zhuǎn)移，成為手術(shù)成敗的關(guān)鍵。Nieuwenhuis等〔9〕對(duì)5例有漿膜層浸潤(rùn)的胃癌患者進(jìn)行術(shù)間多次腹腔沖洗,以RTPCR檢測(cè)結(jié)果判斷腹腔沖洗液游離癌細(xì)胞數(shù)量，結(jié)果經(jīng)過(guò)7～10次沖洗后腹腔游離癌細(xì)胞的數(shù)量幾乎為0，說(shuō)明術(shù)中有效的腹腔沖洗可以明顯減少腹腔游離的腫瘤細(xì)胞，從而降低腹膜種植和轉(zhuǎn)移概率。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外均有學(xué)者報(bào)道術(shù)中、術(shù)后早期腹腔化療、腹腔溫?zé)峄煹纫詼p滅腹腔殘余癌細(xì)胞為目的的方法、技術(shù)，認(rèn)為術(shù)后早期腫瘤細(xì)胞正處于快速增殖期，細(xì)胞群倍增時(shí)間短，增殖比例大，對(duì)細(xì)胞周期性特異性藥物敏感，因而化療藥物更易殺死腹腔內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶及播散的癌細(xì)胞。結(jié)合本實(shí)驗(yàn)結(jié)果，我們認(rèn)為腹膜種植是胃癌穿孔患者術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的重要途徑，因此在行一期性手術(shù)治療的同時(shí)，一定要重視術(shù)中充分腹腔沖洗、術(shù)中及術(shù)后早期腹腔化療技術(shù)等綜合性治療手段的應(yīng)用，通過(guò)以上手段減滅腹腔殘余腫瘤細(xì)胞，達(dá)到延長(zhǎng)患者存活期甚至治愈的目標(biāo)。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1] Lehnert T，Buhl K，Dueck M,et al.Two stage radical gastrectomy for perforated gastric cancer〔J〕.Eur J Surg Oncol，2005; 26(8):780 4.

　　[2] 姚有貴.胃癌急性穿孔的診斷和處理〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2001;1(1)：34 5.

　　[3] Ohtsuka T，Sato S，Kitajima Y,et al.Falsepositive Wndings for tumor markers after curative gastrectomy for gastric cancer〔J〕.Dig Dis Sci，2008; 53:739.

　　[4] Jung M，Jeung HC，Lee SS,et al.The clinical significance of ascitic fluid CEA in advanced gastric cancer with ascites〔J〕.J Cancer Res Clin Oncol，2010;136(4):51726.

　　[5] Hagiwara A，Takahashi T，Sawai K,et al.Miky spots as the implantation site for malignant cells in peritoneal dissemination in mice〔J〕.Cancer Res，1993; 26(2):90101.

　　[6] 丁友成，朱正綱.腹腔液胃癌細(xì)胞學(xué)與CEA mRNA檢測(cè)比較的意義〔J〕.外科理論與實(shí)踐，2003;8(1)：379.

　　[7] Jwo SC，Chien RN.Clinical pathological features,surgical management,and disease outcome of perforated gastric cancer〔J〕.J Surg Oncol,2005;91(4):21925.

　　[8] Kasakura Y,Ajani JA,Mochizuki F,et al.Outcomes after emergency surgery for gastric perforation or severe bleeding in patients with gastric cancer〔J〕.J Surg Oncol，2002;80：1815.

　　[9] Nieuwenhuis EJ，Jaspars LH，Castelijns JA,et al.Quantitative molecular detection of minimal residual head and neck cancer in lymph node aspirates〔J〕.Clin Cancer Res，2003;9(2)：75561.