老年心血管病患者的治療分析

　　 作者：夏晴 作者單位： 沭陽(yáng)協(xié)和醫(yī)院,江蘇沭陽(yáng),2 2 3 6 0 0

　　【摘要】目的: 探討老年人心血管患者的臨床特征及防治。方法: 回顧性分析我院2005 年2 月到2011 年5 月確診的老年心血管患者生命體征及各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)，并給予相應(yīng)處理。結(jié)果: 大部分老年心血管病患者的血壓可保持在正常水平, 血糖、血脂也有所下降, 冠心病急性發(fā)作的次數(shù)顯著減少, 延緩了病情的發(fā)展, 降低死亡率, 提高患者的生活質(zhì)量。結(jié)論: 結(jié)合病史，密切監(jiān)測(cè)血壓血脂，正確診斷, 積極防治是治療老年心血管患者的有效方法。
　　【關(guān)鍵詞】老年心血管患者,診治

　　心腦血管疾病就是心臟血管和腦血管的疾病統(tǒng)稱，被稱為“富貴病” 的“三高癥”( 即高血壓、高血糖和高血脂)。腦血管疾病是威脅老年人生命的三大疾患( 惡性腫瘤、腦血管疾病和心臟病) 之一。隨著生活水平的提高、生活節(jié)奏的改變及飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，此病發(fā)病率呈明顯上升勢(shì)頭，特別是60 歲以上老年人中42% ～ 47% 患有高血壓的同時(shí)還患有高血糖或高血脂。有50% 以上的腦血管意外由于三偏癥狀的產(chǎn)生使得生活不能自理。心腦血管疾病已成為人類死亡病因高的頭號(hào)殺手。老年心腦血管疾病具有“發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多”的特點(diǎn)。腦血管意外后幸存下來(lái)的患者77% 不同程度喪失勞動(dòng)能力，42% 重殘。因此老年人有關(guān)疾病的表現(xiàn)、發(fā)生原因、過(guò)程等都與年輕人有很大區(qū)別, 因此, 在診斷、用藥方面都應(yīng)區(qū)別對(duì)待。
　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料
　　選擇我院2005 年2 月到2011 年5 月確診的老年心血管患者110 例, 年齡大者為83 歲, 小者為60 歲, 男性62 例, 女性48 例, 冠心病54 例, 高血壓61 例, 兼有慢性心衰者21 例, 合并血脂異常者86 例, 合并糖尿病者22 例, 退行性心瓣膜病變者4 例, 發(fā)生腦血栓者24 例。
　　1.2 老年人心血管病的特點(diǎn)
　　(1) 隨著年齡的增長(zhǎng), 心血管系統(tǒng)各器官都呈現(xiàn)老年性改變, 主要表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化, 并導(dǎo)致血流減慢。(2) 心臟結(jié)構(gòu)也會(huì)改變, 主要是心肌淀粉樣沉積, 并導(dǎo)致心室肌調(diào)節(jié)能力減退, 心排出量減少。(3) 瓣膜也會(huì)產(chǎn)生改變, 引起血流動(dòng)力學(xué)的變化, 使部分腔室的壓力增高, 是心肌產(chǎn)生代償性變化, 造成不良影響。(4) 老年人由于機(jī)體的老化, 常同時(shí)存在多種其他系統(tǒng)的疾病, 這些疾病可相互影響, 一旦發(fā)生急性病變, 將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。
　　1.3 臨床表現(xiàn)

　　心血管疾病常有類似臨床表現(xiàn), 本組110 例患者的表現(xiàn)根據(jù)致病原因各有所側(cè)重。
　　1.3.1 冠心病 本組有54 例患者診斷有冠心病。臨床癥狀多伴有心前區(qū)疼痛, 可放射至左手臂, 胸悶、心慌。病程較長(zhǎng), 反復(fù)發(fā)作。其中有21 例并發(fā)心肌梗死。其主要表現(xiàn)為胸骨后壓榨性疼痛, 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。
　　1.3.2 高血壓 本組有61 例患者有高血壓, 收縮壓高者達(dá)220mmHg, 舒張壓高者達(dá)140mmHg。其中43 例患者有體重超標(biāo),19 例患者有高鹽、搞脂肪飲食習(xí)慣,25 例患者有吸煙、飲酒史。32 例患者有家族高血壓遺傳病史。
　　1.3.3 慢性心衰 慢性心衰多有慢性心血管疾病、肺部疾病發(fā)展而來(lái), 本組有21 例患者有慢性心衰。患者多不同程度伴有頭暈、心慌氣短、可由夜間陣發(fā)性呼吸困難, 或伴有口吐白色泡沫痰, 聽診可有肺底濕羅音。
　　1.3.4 退行性心瓣膜病 又稱老年鈣化性心瓣膜病, 發(fā)病率日益升高, 我國(guó)國(guó)內(nèi)60 歲以上檢出率為23%。本組4 例該病患者多有咳嗽、胸悶、氣促等表現(xiàn), 有2 例出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。1 例患者聽診可聞及雙肺濕性羅音,1 例可聞及心尖區(qū)收縮期雜音。
　　1.3.5 腦血栓 心血管病變?？梢鹉X部血流改變或者腦部血管結(jié)構(gòu)變化, 這都可直接導(dǎo)致腦血栓的發(fā)生。本組有24 例患者診斷有腦血栓。其主要臨床表現(xiàn)為不同程度的肢體無(wú)力、語(yǔ)言表述不清、偏癱、偏盲、肢體感覺障礙, 部分伴有記憶力下降。
　　1.4 輔助檢查
　　心血管疾病常用檢查很多, 可根據(jù)病史及體格檢查大致判斷并予以檢測(cè)。心電圖常作為, 本組患者心電圖結(jié)果示有53 例患者有不同程度的心電圖異常改變。28 例表現(xiàn)為心房纖顫,21 例表現(xiàn)為房性早搏,7 例患者出現(xiàn)不同程度不同部位的傳導(dǎo)阻滯。血液生化檢查, 本組中有86 例患者出現(xiàn)血脂異常, 表現(xiàn)為TC、TG、LDL - C 高于正常值,HDL - C 低于正常值辦法心梗的患者多有心肌酶學(xué)的改變。多次測(cè)量血糖并結(jié)合臨床癥狀, 可診斷為糖尿病者22 例。胸片提示部分患者有心影增大, 主動(dòng)脈段、肺動(dòng)脈段膨隆等表現(xiàn), 少數(shù)患者伴有肺部炎癥改變。對(duì)有需要的患者予以超聲心動(dòng)圖、心功能檢查、胸部C T、冠脈造影等檢查。本組患者均有不同程度的心腔內(nèi)血液反流, E F 值下降, 心臟指數(shù)降低, C T 顯示均有不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化, 冠脈造影多有梗阻。
　　1.5 治療

　　1.5.1 心理療法 老年人心血管病病程長(zhǎng), 反復(fù)發(fā)作, 誘發(fā)因素眾多, 可使老年人常處于緊張狀態(tài), 擔(dān)心疾病突發(fā)。應(yīng)當(dāng)給予良好的心理開導(dǎo), 將疾病的可能誘發(fā)因素以及后果告知患者, 囑患者保持心情愉悅, 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣, 這是有效預(yù)防急性發(fā)病的重要措施之一。
　　1.5.2 藥物治療 老年人因?yàn)闄C(jī)體變化。消化系統(tǒng)功能的減退, 使藥物吸收減少。老人血漿白蛋白的減少, 使藥物分布發(fā)生改變, 且肝臟的退行性變使其解毒作用降低, 代謝減慢, 增加了。老年人常合并多種疾病, 藥物之間存在相互作用導(dǎo)致不良影響。因此, 臨床選用藥物應(yīng)嚴(yán)格注意。臨床常用苯磺酸氨氯地平治療心絞痛, 初始劑量為5m g ,1d1 次。高血壓患者常用藥物為利尿劑、舒血管劑, 有心功能不全的患者可酌情使用強(qiáng)心類藥物。心血管病患者血液多處于高凝狀態(tài), 可酌情使用拜阿司匹林片, 睡前服用, 劑量為每天50mg。對(duì)于合并有血脂、血糖改變的患者應(yīng)合理使用降脂降糖類藥物。
　　1.5.3 患者自身護(hù)理 患者應(yīng)自己檢測(cè)血糖、血壓, 變化較大時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。要改變不良生活習(xí)慣, 戒煙戒酒, 保持心態(tài)平衡, 避免熬夜、過(guò)度勞累及情緒激動(dòng), 學(xué)會(huì)自我控制與保護(hù)。
　　1.6 結(jié)果

　　通過(guò)以上綜合的治療方法, 大部分心血管病患者的血壓可保持在正常水平, 血糖、血脂也有所下降, 冠心病急性發(fā)作的次數(shù)顯著減少, 延緩了病情的發(fā)展, 降低死亡率, 提高患者的生活質(zhì)量。
　　2 討論

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心血管疾病的診斷和治療技術(shù)日新月異，如心導(dǎo)管檢查技術(shù)、心臟外科手術(shù)、冠狀動(dòng)脈造影、PTCA、CCU 的組建、超聲心動(dòng)圖、心血管病藥物的發(fā)展、心臟起搏器、埋藏式復(fù)律除顫器的應(yīng)用。血清膽固醇增高、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖及缺少體力活動(dòng)等被證明為高危因素，若進(jìn)行干預(yù)能顯著降低心血管疾病的患病率和病死率。老年心血管病患者由于存在器官老化和退行性改變，并伴有不同程度的心、肺、腎等功能不全。所以臨床上無(wú)論從治療用藥及護(hù)理防治都有其獨(dú)特的一面。工作中應(yīng)認(rèn)真細(xì)致的觀察病情變化，除常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓外，還應(yīng)首先注重瞳孔的觀察，因?yàn)榇竽X半球出血、動(dòng)眼神經(jīng)受到刺激，所以腦出血患者早期瞳孔較小。而腦疝患者因?yàn)榛紓?cè)眼神經(jīng)受壓瞳孔散大; 橋腦出血患者，因血腫累及腦干內(nèi)交感神經(jīng)纖維，瞳孔呈持續(xù)針尖樣大小; 在腦血栓形成和腦梗死患者中，瞳孔多數(shù)正常。其次老年腦血管病患者，消化與吸收的能力減弱，飲食不振，進(jìn)食量少， 造成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，抵抗力下降，容易發(fā)生并發(fā)癥。同時(shí)臥床時(shí)間長(zhǎng)，活動(dòng)量減少，使胃腸蠕動(dòng)減慢，排便肌群受疾病影響收縮力下降， 缺乏排便動(dòng)力。焦慮、抑郁的精神狀態(tài)和悲觀恐懼心理，也可使交感神經(jīng)興奮占優(yōu)勢(shì)，胃腸道消化液分泌減少，蠕動(dòng)減弱。易發(fā)生便秘，飲食上多食新鮮蔬菜、水果，必要時(shí)應(yīng)給口服緩瀉藥物。對(duì)腦出血患者，應(yīng)注意有無(wú)消化道出血的情況。再者臨床上應(yīng)觀察肢體癱瘓時(shí)間、部位和抽搐的是發(fā)作性還是進(jìn)行性。發(fā)作性即癱瘓反復(fù)發(fā)作要采取治療措施， 可能是一過(guò)性腦缺血發(fā)作; 進(jìn)行性則是癱瘓肢體進(jìn)行性加重的表現(xiàn); 若四肢強(qiáng)直性抽搐常提示有腦室出血的傾向。急性腦血管病時(shí)由于腦的供血障礙，造成腦水腫、高顱壓、腦疝形成，使神經(jīng)- 體液調(diào)節(jié)紊亂， 在短期內(nèi)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)、腎臟、代謝等各器官功能障礙，成為誘發(fā)或加重多器官功能障礙(MOF) 重要因素，多個(gè)器官衰竭可起到相加的損害作用。治療上甘露醇是腦血管病急性期常用藥之一，是降低顱內(nèi)壓安全有效的藥物，需快速滴入體內(nèi)。采取小量分次輸入，以不超過(guò)125ml/ 次， 滴速10 ～ 15ml/min 為宜。臨床上還可配合高滲鹽水迅速降壓，爭(zhēng)取時(shí)間。老年腦血管病患者恢復(fù)期多數(shù)遺留癱瘓、失語(yǔ)等癥狀，應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)治療與鍛煉，要有計(jì)劃、定時(shí)、定量地加強(qiáng)癱瘓肢體的被動(dòng)與主動(dòng)活動(dòng)與按摩，亦可配合針灸與理療，以促進(jìn)功能恢復(fù)。
　　生活水平的提高使飲食上有明顯改變, 高脂高熱量的飲食使老年人心血管疾病的發(fā)生率顯著提高。與年輕人相比, 老年人機(jī)體有其特殊性, 而老年人之間又存在明顯個(gè)體差異性, 因此在治療過(guò)程中, 不可照抄照搬治療原則, 而應(yīng)當(dāng)遵循個(gè)體化原則。本組110 例患者囊括了臨床常見的老年人心血管疾病, 具有一定的代表性。強(qiáng)心、利尿、舒血管藥物的使用都應(yīng)當(dāng)每位患者的具體情況而定。比如本組中有14 例患者為高血壓合并糖尿病, 治療上選用ACEI 和鈣拮抗劑,2 組藥物可以互相促進(jìn),ACEI 的舒血管作用可以改善鈣拮抗劑引起的血液回流受阻, 并且可降低蛋白尿, 改善由于糖尿病導(dǎo)致的腎損害。老年人對(duì)藥物敏感性升高, 因此劑量方面也應(yīng)注意個(gè)體化。對(duì)于年紀(jì)較大、身體狀況較差的患者, 一般從小劑量逐漸加量?；颊咦约涸谌粘Ｉ钪幸矐?yīng)注意保護(hù)好自己, 避免誘發(fā)疾病的記性發(fā)作。
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