64層螺旋CT血管造影診斷下肢深靜脈血栓的臨床應(yīng)用

        深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是創(chuàng)傷或手術(shù)后長期臥床患者的常見并發(fā)癥，發(fā)生于雙下肢及盆腔深靜脈者占全部深靜脈血栓的90%，尤以雙下肢多見。臨床上大多數(shù)肺動(dòng)脈栓塞是由下肢或盆腔深靜脈血栓脫落所致[1]，給患者的生命帶來極大的威脅，因此，近年來下肢DVT愈來愈受到相關(guān)醫(yī)師的重視。常規(guī)下肢靜脈造影是診斷下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是由于具有創(chuàng)傷性和碘對(duì)比劑過敏的風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床應(yīng)用受到限制。

       多層螺旋CT血管造影(multislice spiral CT angiography，MSCTA)作為近年發(fā)展起來的一項(xiàng)新興檢查手段，對(duì)DVT的診斷具有較高的敏感性和特異性，可作為術(shù)前診斷DVT的常規(guī)方法。MSCTA的后處理技術(shù)有很多種類，包括表面遮蓋顯示(SSD)技術(shù)、大密度投影(MIP)技術(shù)、容積顯示(VR)技術(shù)及多平面重組(MPR)技術(shù)等方法進(jìn)行血管顯示。其中曲面重建(curved planar econstruction，CPR)能夠全程顯示下肢靜脈，對(duì)血管壁、血管腔及血栓的顯示更為清晰、直觀，筆者回顧性分析15例下肢DVT患者的MSCTA、彩色多普勒超聲(CDFI)及臨床資料，旨在進(jìn)一步探討MSCTA及其圖像后處理技術(shù)對(duì)下肢DVT的診斷價(jià)值。

       1資料與方法

       1.1研究對(duì)象2010年2月~2010年12月，對(duì)15例下肢DVT患者行MSCTA下肢靜脈成像。其中男9例，女6例;年齡35～80歲。所有患者臨床表現(xiàn)主要為腿部腫脹、疼痛等，其中6例已確診為肺栓塞。

       1.2掃描方法及圖像后處理采用采用西門子公司64層螺旋CT掃描機(jī)，非離子型造影劑，行下肢靜脈成像檢查，患者仰臥位，頭足向，按15~20ml/kg，總量100～120 ml。經(jīng)右肘靜脈接高壓注射器一次性快速推注，速度40～45 ml/s。先做常規(guī)定位，掃描范圍自踝關(guān)節(jié)至髂骨上緣，個(gè)別病例視病情而定。起掃時(shí)間用智能團(tuán)注跟蹤法(Bolus Tracking)，監(jiān)測(cè)點(diǎn)定在下腔靜脈，閾值100Hu，掃描條件120KV，180~220mAs，旋轉(zhuǎn)時(shí)間033s，采集64x06mm，掃描層厚06mm，螺距12，卷積核平掃B30f，重建B25f。螺旋掃描原始數(shù)據(jù)采集后先在主機(jī)做層厚06mm、層距04mm基礎(chǔ)重建，重建結(jié)束后把一系列薄層圖像數(shù)據(jù)傳送syngo CT workplace后處理工作站進(jìn)行CTA圖像后處理，后處理技術(shù)采用表面遮蓋顯示(SSD)技術(shù)、大密度投影(MIP)技術(shù)、容積顯示(VR)技術(shù)及多平面重組(MPR)技術(shù)、曲面重建(CPR)等方法進(jìn)行血管顯示。 2結(jié)果
       2.1DVT測(cè)出率及分布情況15例患者共顯示深靜脈185段，其中DVT 56段，分別分布于髂總靜脈、髂外靜脈、髂內(nèi)靜脈、股靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈?？梢裳?段，包括股靜脈3段，髂外靜脈1段。單獨(dú)累及左側(cè)者4例，雙側(cè)均累及者6例。血栓長者達(dá)480 mm，短約8 mm，15例患者中6例顯示下肢深靜脈全程血栓，此6例患者合并肺栓塞。在MSCTV上確診為DVT的15例患者中，均行保守溶栓、抗凝治療，隨訪觀察，患者病情好轉(zhuǎn)。

       2.2DVT的MSCTV軸面表現(xiàn)及CT值變化在橫軸位上，強(qiáng)化滿意的靜脈內(nèi)出現(xiàn)偏心性或中心性充盈缺損，或者局限性靜脈內(nèi)無對(duì)比劑充盈，至少在連續(xù)2個(gè)橫斷面CT圖像上見到，而該段靜脈的遠(yuǎn)端和近端血管內(nèi)對(duì)比劑充盈良好。橫軸位圖像不僅可以顯示血管腔內(nèi)血栓的形態(tài)，還可顯示其內(nèi)部密度變化。靜脈相分別測(cè)量靜脈內(nèi)充盈缺損區(qū)CT值與同層面對(duì)側(cè)正常下肢靜脈血管內(nèi)CT值，患側(cè)CT值為(53.27±13.25)Hu，對(duì)照側(cè)為(10234±14.57)Hu。

       2.3DVT的CPR表現(xiàn)及其血管直徑的變化在CPR上靜脈血栓表現(xiàn)為兩種情況：(1)靜脈管腔兩邊線狀高密度對(duì)比劑充盈，中心為低密度血栓，呈“雙軌征”。 (2)靜脈管腔節(jié)段性不規(guī)則狹窄或中斷，低密度血栓內(nèi)見片狀的對(duì)比劑充填。CPR能清晰顯示腘靜脈以上的靶血管，腘靜脈以下顯示率較差。將病變處靜脈轉(zhuǎn)動(dòng)至軸面觀，測(cè)量其直徑，并與相應(yīng)層面正常側(cè)進(jìn)行比較，顯示患側(cè)血管直徑較對(duì)照側(cè)管徑大。

       3討論
       下肢深靜脈血栓(DTV)的形成由多因素共同作用產(chǎn)生，其主要影響因素包括：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)，此外，髂靜脈受壓綜合征也是引起血栓的常見原因。創(chuàng)傷發(fā)生24 h內(nèi)，肺動(dòng)脈栓塞是引起患者死亡的第三主要因素，而此時(shí)患者卻沒有DVT的相應(yīng)臨床癥狀[2]。另外，肺動(dòng)脈內(nèi)栓子90%以上來源于下肢深靜脈血栓[3]。因而，診斷DVT可以提早預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞(PTE)，從而避免致命性PTE的發(fā)生。因此，影像學(xué)檢查對(duì)于DVT的診斷相當(dāng)重要。 目前診斷DVT的主要檢查手段有數(shù)字減影血管造影(DSA)、CDFI、MR靜脈造影術(shù)(MRV)及CTA。DSA仍是評(píng)價(jià)DVT的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，不僅能進(jìn)行診斷，同時(shí)還能進(jìn)行治療。

       其主要缺點(diǎn)是損傷性、費(fèi)用高、患者不適及可能發(fā)生的并發(fā)癥[5]。 MSCTA采用容積掃描，圖像重建采取多種方法，經(jīng)后處理技術(shù)得到的圖像能在多個(gè)方位顯示DTV。MIP通過選擇合理的閾值范圍突出血管影像，便于立體直觀顯示血管病變，清晰顯示血管壁及腔內(nèi)密度，顯示細(xì)節(jié)較精細(xì)，同時(shí)對(duì)鈣化顯示佳。CPR是MPR的改進(jìn)算法，能在二維圖像上多方位全程顯示靶血管的管壁、管腔改變及內(nèi)部血栓的密度、形態(tài)變化，對(duì)靶血管DVT的顯示比MPR更全面、更直觀。層厚越薄、圖像分辨率越高，CPR圖像越清晰。CPR對(duì)靶血管顯示清晰，但對(duì)靶血管以外的血管卻無法顯示。MPR能將血管在任意方向旋轉(zhuǎn)，避免了其他組織結(jié)構(gòu)的干擾，且可測(cè)量病變長度及血管腔狹窄程度，對(duì)小腿深靜脈的顯示也很清楚，彌補(bǔ)了CPR的不足，但由于下肢靜脈血管走行在三維層面，MPR顯示DVT不如CPR直觀。VR是含有物體內(nèi)部結(jié)構(gòu)的顯示方法，能夠做任意斷面的剪切或進(jìn)行內(nèi)部透視觀察，能更佳顯示解剖學(xué)構(gòu)造，有很強(qiáng)的三維空間感，能全程顯示靜脈血管的走行、分支，但容易受周圍軟組織及骨骼的影響，且對(duì)下肢遠(yuǎn)端的血管由于對(duì)比劑充盈不佳致顯影不良，對(duì)狹窄程度評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性差。

       總的來說，MSCTV后處理圖像能在多方位、多層面顯示DVT，但它對(duì)下肢深靜脈遠(yuǎn)端顯示欠佳，所以除后處理圖像外，逐層觀察原始軸位圖像對(duì)診斷具有重要意義。 總之，多層螺旋CT掃描速度快，覆蓋范圍廣，圖像后處理技術(shù)好。螺旋CT血管造影技術(shù)已經(jīng)很成熟，其形成的良好影像是正確診斷的基礎(chǔ)[6]。MSCTA對(duì)下肢靜脈血栓的顯示具有明顯優(yōu)勢(shì)，依靠CPR圖像，結(jié)合其他后處理圖像及原始軸位圖像有助于DVT的診斷，可作為診斷DVT的常規(guī)方法。在一定程度上已經(jīng)代替DSA作為診斷DVT的常規(guī)檢查。

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