內(nèi)鏡下覆膜食管支架治療食管癌性狹窄及食管氣管瘺的臨床應(yīng)用價(jià)值

         【摘要】目的探討內(nèi)鏡下覆膜食管支架治療食管癌性狹窄及食管氣管瘺的臨床價(jià)值及食管支架置 入術(shù)并發(fā)癥蚓窮治。方法回顧性分析163例晚期食管癌患者內(nèi)鏡下覆膜食管支架治療食管癌性狹窄及食管氣管瘺的臨床資料，其中7例患者為食管癌性狹窄并食管一支氣管瘺伴雙下肺感染，19例患者為食 管癌術(shù)后復(fù)發(fā)吻合口狹窄置入鎳鈦記憶合金覆膜支架。102例患者由于食管過于狹窄先行食管擴(kuò)張．再 進(jìn)行內(nèi)鏡下放置食管支架，35例患者直接內(nèi)鏡下置人食管支架。結(jié)果163例患者先后放置174個(gè)支架，均一次性置入成功，成功率為0 163例患者均有不同程度胸痛不適，有32例支架再狹窄，其中19例 單純行支架內(nèi)球囊擴(kuò)張，ll例于原支架上端內(nèi)部分重疊再放置一支架，有26例行氬氣刀再通治療：7鍘 患者出現(xiàn)支架移位，有2例支架進(jìn)入食管瘺管內(nèi)于次日在內(nèi)鏡下取出支架重新放置。所有病例均未出現(xiàn) 食管破裂、食管血腫或出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后患者進(jìn)食能力提高，食管氣管瘺閉合。結(jié)論內(nèi)鏡下覆膜食 管支架置入術(shù)是中晚期食管癌性狹窄簡(jiǎn)單、安全、有效的姑息治療方法，能提高患著的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患 者的生存期。 
         【關(guān)鍵詞】胃鏡；食管癌；覆膜食管支架；食管狹窄；食管氣管瘺：并發(fā)癥 色 食管癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。許多患者 就診時(shí)已失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。由于惡性腫瘤的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，患者進(jìn)行性吞咽困難，或 并發(fā)食管氣管瘺、食管縱膈瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響營(yíng)養(yǎng)的攝入，很快出現(xiàn)惡病質(zhì)，危及生命。解決患者進(jìn)食是進(jìn)一步放、化療的關(guān)鍵，內(nèi)鏡下覆膜食管支架置 入術(shù)是目前對(duì)不能手術(shù)切除或不愿手術(shù)的患者簡(jiǎn)單、有效的治療方法。我院消化科2005至2013年先后對(duì)163例患者經(jīng)內(nèi)鏡放置覆膜食管支架進(jìn)行治療，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。 
         資料和方法 
         一、一般資料 收集我院2005年到2013年食管支架置人治療 食管癌性狹窄163例臨床資料。年齡35 - 89歲；其 中男性106例，女性57例，平均年齡58歲。全部病例均明確診斷食管癌Ⅱ~Ⅳ期(VICC食管癌2002年第6版TNM分期標(biāo)準(zhǔn))。吞咽梗阻程度按StooLer分【2-3J級(jí)（0級(jí)能進(jìn)各種食物，I級(jí)能進(jìn)軟食，Ⅱ級(jí)能進(jìn)半流，Ⅲ級(jí)能進(jìn)流質(zhì)，Ⅳ級(jí)不能進(jìn)食、連唾液不能咽下）。病變長(zhǎng)度38 - 116 mm，病變位于 上段19例，中段78例，下段66例。其中合并食管 氣管瘺7例，食管縱隔瘺4例。全組病例有106例 已伴發(fā)其它臟器轉(zhuǎn)移（縱隔、心包、肺、肝、胃歿腹腔 淋巴結(jié)）?；颊咝g(shù)前均伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。 
         二、器材設(shè)備 選用食管支架為常州佳森醫(yī)用支架器械有限公司的JS型鎳鈦記憶合金醫(yī)用腔道內(nèi)覆膜支架(型號(hào)JSMA)，支架長(zhǎng)度60 - 140 mm，直徑18 - 20 mm， 食管下端食管癌、賁門一胃底癌或食管癌術(shù)后復(fù)發(fā) 吻合口狹窄者選用防反流支架，薩氏擴(kuò)張器，食管球 囊擴(kuò)張管(球囊直徑大小18 - 20 mm)，支架輸送釋放系統(tǒng)，牙托．0.035 in超滑導(dǎo)絲和l 800 mm的超硬導(dǎo)絲。日本奧林巴斯160電子胃鏡。 
         三、術(shù)前用藥 術(shù)前10 min肌肉注射安定10 mg、阿托品0.5mg或山莨菪堿(654-2)10 mg，1%丁卡因液咽喉部 噴霧麻醉。部分病人由麻醉科施行無痛胃鏡麻醉f41。 
         四、操作方法 所有患者均在術(shù)前作胃鏡及鋇餐檢查，然后根 據(jù)食管狹窄長(zhǎng)度選擇不同規(guī)格的食管支架，原則上 使支架能夠覆蓋病變上下各15 mm，超長(zhǎng)病變者則選用2個(gè)支架。術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)胃鏡檢查。在1%丁 卡因液咽喉部噴霧麻醉或由麻醉科施行無痛胃鏡麻醉，病人取左側(cè)臥位。常規(guī)置入胃鏡至食管狹窄部 上方，觀察并評(píng)估食管狹窄程度，病變長(zhǎng)度，盡量使 胃鏡通過狹窄段到達(dá)胃內(nèi)。通過胃鏡活檢道置人導(dǎo)絲，退出胃鏡，留置導(dǎo)絲。將支架裝人置人器，直視下沿導(dǎo)絲送人狹窄部，固定內(nèi)導(dǎo)管，緩慢退出外導(dǎo) 管，使支架自動(dòng)張開，后將支架置入器與導(dǎo)絲一起 退出。若患者食管極度狹窄，胃鏡不能通過，可經(jīng)胃鏡活檢道置入導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲通過狹窄段進(jìn)入胃內(nèi)，退出胃鏡，留置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲分別插入薩氏擴(kuò)張條，通 常由小到大逐漸擴(kuò)張至直徑約10 mm，將支架裝入置人器，直視下沿導(dǎo)絲送人狹窄部，固定內(nèi)導(dǎo)管，緩 慢退出外導(dǎo)管，使支架自動(dòng)張開后將支架置人器 與導(dǎo)絲一起退出。再次插入胃鏡檢查支架的張開情 況及位置，根據(jù)具體情況可在內(nèi)鏡下調(diào)整支架位置。 術(shù)畢返回病房進(jìn)行預(yù)防感染、止血、抑酸藥物、支持、 對(duì)癥治療3-5d后出院。術(shù)后患者即可進(jìn)流質(zhì)，24h后可進(jìn)無渣半流質(zhì)，以后逐漸過渡到正常飲食，禁 冷食。48 h后進(jìn)軟食，之后視情況實(shí)施放、化療：
        

         五、隨訪 術(shù)后隨訪3 - 20個(gè)月或至患者死亡。觀察、記錄患者的吞咽梗阻程度，全身營(yíng)養(yǎng)情況，生存質(zhì)量等，必要時(shí)可行內(nèi)鏡或食管鋇餐檢查。 
         結(jié)果
         一、支架置人及癥狀改善情況本組163例次患者先后放置了174個(gè)支架，均 一次性置人成功，置人成功率，ll例食管賁門 癌患者術(shù)后出現(xiàn)支架移位，經(jīng)胃鏡取出，再次置入成 功，支架放置術(shù)后出現(xiàn)支架移位的發(fā)生率為6.7u-/o； 支架病變段直徑展開12 - 18 mm，術(shù)后3-5d復(fù)查支架均完全展開。163例患者中有32例患者支架置入術(shù)后5-7個(gè)月出現(xiàn)再狹窄，再狹窄發(fā)生率為 19.6%，單純行支架內(nèi)球囊擴(kuò)張或經(jīng)氬氣刀再通術(shù)， ll例于原支架上端內(nèi)部分重疊再放置一只支架。14例責(zé)門癌及22例術(shù)后復(fù)發(fā)吻合口狹窄患者放置的防反流支架瓣膜功能正常，未出現(xiàn)反流征象。有l(wèi)l例上段食管癌狹窄患者放置支架后出現(xiàn)假會(huì)厭溪征，隨訪2-4周，有7例假會(huì)厭溪征癥狀消失，4例 明顯減輕。7例并食管一支氣管瘺的患者支架置入術(shù)后瘺口立即封堵，抗炎治療后肺部感染得以控制。 所有患者進(jìn)食能力明顯提高。6個(gè)月后體重均有不同程度增加。 
         二、并發(fā)癥
         1．胸痛及異物感 為常見的并發(fā)癥，出現(xiàn)率，常見食管擴(kuò)張時(shí)及放置支架后l天-2周內(nèi)，胸痛多為輕至中
度脹痛，一般不需要處理。有49例患者疼痛劇烈，需口服或肌注嗎啡類藥物緩解。13例食管中下段癌 患者支架置人后支架下端正常食管發(fā)生痙攣疼痛， 經(jīng)解痙治療后痙攣解除、疼痛緩解。17例上段食管 癌支架上端距門齒190 mm處，未出現(xiàn)嚴(yán)重的咽喉部異物感。所有患者均出現(xiàn)咽部損傷不適癥狀．3~5 d后消失。約90%患者出現(xiàn)較明顯的胃食管反流癥狀。 
         2．支架移位、滑脫及支架再狹窄 lI例患者出現(xiàn)支架移位，考慮其原因?yàn)橹Ъ芤?重力或食管蠕動(dòng)導(dǎo)致支架下移，有6例患者支架直接滑脫至胃內(nèi)，經(jīng)內(nèi)鏡取出重置成功。有32例支架 再狹窄，其中19例單純行支架內(nèi)球囊擴(kuò)張，ll例于原支架上端內(nèi)部分重疊再放置一支架，有26例行氬 氣刀再通治療。有2例出現(xiàn)支架進(jìn)入食管瘺管內(nèi)， 次日在內(nèi)鏡下取出支架重新放置成功。術(shù)后患者進(jìn)食能力提高，食管氣管瘺閉合。32例再狹窄患者均經(jīng)胃鏡檢查，其中有27例為腫瘤侵犯、復(fù)發(fā)所致，有 2例為炎性肉芽腫樣狹窄。 
         3．嚴(yán)重并發(fā)癥未出現(xiàn)食管破裂、食管血腫或大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。8例出現(xiàn)食管穿孔，經(jīng)內(nèi)鏡下重新放置食管支 架封堵穿孔，以及抗炎、財(cái)癥治療后得以控制。 
         討論
         食管惡性狹窄是晚期食管癌患者進(jìn)食困難的主 要原因，嚴(yán)重影響患者營(yíng)養(yǎng)攝人，造成患者體質(zhì)及生 活質(zhì)量下降，嚴(yán)重影響患者對(duì)腫瘤放化療的耐受，威脅患者生命。1983年Frimbergerc's]首先用自張式螺 旋狀金屬支架對(duì)食管惡性狹窄進(jìn)行治療。1990年 Domschke等同采用網(wǎng)織狀自張式金屬支架對(duì)食管 狹窄病例進(jìn)行治療獲得成功，之后該技術(shù)日趨成熟，成為晚期食管惡性狹窄的有效姑息療法。由于食管 癌患者的主要臨床癥狀是進(jìn)行性吞咽困難、消瘦、惡病質(zhì)等，置人覆膜支架解決患者的飲食問題是治療 的關(guān)鍵步，提高患者的身體體質(zhì)，為進(jìn)一步治療 提供有力的保證，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存期?，F(xiàn)對(duì)臨床放置食管支架常見的問題分別討 論。 
         一、支架的選擇
         中晚期食管癌是否合并食管氣管瘺或食管縱隔瘺，均宜首先選用覆膜支架，其優(yōu)點(diǎn)是：①有效解決 癌腫所致的食管狹窄；②有效阻止腫瘤向管腔內(nèi)-； 長(zhǎng)，防止再狹窄；②有效封堵食管氣管瘺或食管縱． 瘺嘲。為防止支架移位．宜選用喇叭口形或球形口j。 架；對(duì)于下端食管癌、賁門一胃底癌或食管癌術(shù)后至發(fā)吻合口狹窄置入的支架下端位于胃內(nèi)者，宜選三防反流支架，以減少術(shù)后反流性食簪炎的發(fā)生。支架長(zhǎng)度一般超過病變兩端各15 - 20 mm為宜，以復(fù) 癌腫組織沿支架外壁縱向生長(zhǎng)到支架端口后再次弓起食管腔狹窄f6]。

          二、導(dǎo)絲通過狹窄段是支架置入術(shù)成功的前提和關(guān)鍵 支架置人在內(nèi)鏡引導(dǎo)下實(shí)旌，但部分食管極度
         狹窄內(nèi)鏡下難以通過狹窄段的患者可借助導(dǎo)絲通過狹窄段或閉塞段。操作時(shí)手法要輕柔，利用導(dǎo)絲操 作技術(shù)，用導(dǎo)絲軟頭尋找狹窄的間隙，通過并送人胃 內(nèi)，導(dǎo)絲可引導(dǎo)薩氏擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張狹窄食管段使胃鏡能進(jìn)入食管胃內(nèi)觀察或置入器能進(jìn)入食管放置支架。閉塞段可將導(dǎo)絲前端在盲端內(nèi)盤曲，將導(dǎo)管向前推進(jìn)，使導(dǎo)絲彎曲弧形端鈍性進(jìn)入潛在的間隙通過閉塞段進(jìn)入胃內(nèi)。這樣可避免導(dǎo)絲頭穿通食管 壁形成假道或經(jīng)瘺口插入氣管、縱隔內(nèi)而置人支架 引起嚴(yán)重并發(fā)癥，要始終保持導(dǎo)絲頭盤曲在胃內(nèi)，以 免在沿導(dǎo)絲送人食管擴(kuò)張器或支架釋放器時(shí)，導(dǎo)絲 從狹窄段滑脫，或?qū)Ыz過短缺乏支撐力而送人食管擴(kuò)張器或支架釋放器發(fā)生困難一
         三、覆膜食管內(nèi)支架治療食管瘺 使用全覆膜食管內(nèi)支架治療食管瘺（包括食管氣管瘺、食管縱隔瘺、食管胸腔瘺）合并食管狹窄，能 起到建立通暢的進(jìn)食通道和隔絕食管瘺口的作用， 解決進(jìn)食梗阻和嗆咳問題由于瘺口被堵塞，原 有呼吸道、肺內(nèi)、縱陌、胸腔感染等并發(fā)癥在短期內(nèi) 可治愈。置人支架時(shí)，注意覆膜應(yīng)超過瘺口位置15mm，以防食物從支架兩端無覆膜區(qū)沿支架外壁進(jìn)入瘺口，不能解決進(jìn)食嗆咳問題或影響瘺口的愈合。 
        

         四、并發(fā)癥及其預(yù)防支架置人術(shù)后的并發(fā)癥有胸痛及異物感，支架移位、滑脫及支架再狹窄，反流性食管炎，食管破裂、 食管穿孔、食管血腫或大出血等并發(fā)癥r¨-121。 
         1．胸痛及異物感 為常見的并發(fā)癥，本組出現(xiàn)率l00%，其原因與支架膨脹使局部黏膜炎性水腫或受壓有關(guān)，患者 采用半臥位或側(cè)臥位可減輕疼痛，一般不需要特殊 處理.3-5d后消失。重癥者可使用嗎啡類止痛劑。 
         2．食管破裂、穿孔、食管血腫或大出血等 為支架置人術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，在食管狹窄擴(kuò)張 時(shí)要適度，尤其是狹窄嚴(yán)重的病例，擴(kuò)張時(shí)要逐步進(jìn) 行，特別是食管癌術(shù)后吻合口狹窄的病例，可擴(kuò)張只 能進(jìn)入置入器即可，置人支架后在支架內(nèi)擴(kuò)張，自膨 支架會(huì)緩慢自行展開，可避免食管撕裂穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本組出現(xiàn)穿通食管壁形成假 道或經(jīng)瘺口插入氣管、縱隔內(nèi)而置人支架引起嚴(yán)重 并發(fā)癥，但均在置人支架時(shí)發(fā)現(xiàn)并經(jīng)胃鏡將支架及時(shí)取出，在內(nèi)鏡下重新成功置人。未出現(xiàn)大出血，食管破裂、血腫等并發(fā)癥。 
         3．支架移位、滑脫 為術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，多與進(jìn)食不當(dāng)或支架與食管嵌合不力等因素有關(guān)。首先術(shù)前測(cè)量準(zhǔn)確病變食管的長(zhǎng)徑、寬徑以選擇大小適當(dāng)?shù)闹Ъ?，術(shù)后向 患者作好飲食指導(dǎo)。本組發(fā)生6例食管賁門癌患者 支架移位至胃內(nèi)，后經(jīng)胃鏡取出重行置人合適支架。 
         4．支架再狹窄支架置人術(shù)后的再狹窄是臨床上的難點(diǎn)r12-14]． 支架再狹窄發(fā)生率為l9.60-/0。因支架只起一個(gè)通道作用，癌腫組織會(huì)繼續(xù)過度生長(zhǎng)，使支架中間擠壓變 窄或向支架兩端生長(zhǎng)超過裸露部分長(zhǎng)入管腔內(nèi)引起再狹窄，或由于吞咽引起的食管向下的蠕動(dòng)與支架上端反復(fù)發(fā)生的剪切運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的慢性炎性狹窄。 對(duì)于前者往往要在其狹窄端部分重疊加放支架盛用激光、高頻電或氬氣刀等切割增生的癌組織，后者可用球囊擴(kuò)張術(shù)，但效果均不甚理想。本組32例再狹 窄患者有27例為腫瘤侵犯、復(fù)發(fā)所致，發(fā)生率 840-/0，有5例為炎性肉芽腫樣狹窄。所有再狹窄患者 均用球囊擴(kuò)張或氬氣刀治療，其中l(wèi)l例于原支架上端部分重疊再放置一短支架。支架置人術(shù)后進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪及內(nèi)鏡在治療，放射治療、化療是防止再狹窄 的重要措施。 
         5．上段（高位）食管支架放置方法探討U5-171上段（高位）食管支架放置以往被作為內(nèi)支架治 療禁區(qū)。曾有作者嘗試以普通規(guī)格的食管支架參照一般食管支架方法放置，結(jié)果造成患者無法耐受強(qiáng) 烈的梗噎不適，甚至導(dǎo)致死亡。經(jīng)過近幾年的探索 和臨床實(shí)踐，筆者的經(jīng)驗(yàn)是，內(nèi)鏡檢查狹窄近端距門 齒不能少于18 mm，選用14 - 16 mm管徑支架放 置，支架選用直筒型，可采用內(nèi)鏡直視經(jīng)口插入自膨 式釋放法放置，但支架近端距門齒不能少于18mm。如患者反應(yīng)強(qiáng)烈，對(duì)擴(kuò)張刺激耐受性較差，則 應(yīng)反復(fù)多次進(jìn)行擴(kuò)張，直至其能接受直徑12 mm擴(kuò) 張管置人且能較長(zhǎng)時(shí)間耐受（堅(jiān)持l5min以上）．再 選擇12 - 14 mm管徑支架放置。若支架位置偏高則 需取出支架重新放置，支架近端應(yīng)與狹窄近端齊沿。 對(duì)伴有氣管狹窄患者先衍氣管支架安置后再安置食管支架。 
         五、生存期覆膜支架置人后解決了患者的進(jìn)食問題，患者 的身體素質(zhì)提高，抵抗力增強(qiáng)，才能承受放療、化療，阻止癌組織的擴(kuò)散。本組163例病例中有71例進(jìn)行了放療、化療，其中19例生存8 - 24個(gè)月，平均 11.4個(gè)月．4例仍在隨訪觀察中；68例因經(jīng)濟(jì)原因未 繼續(xù)治療，其中17例生存5- 13個(gè)月，平均8.1個(gè) 月，19例仍在隨訪觀察中。但都比未行支架置入的 中晚期食管癌患者3-5個(gè)月的自然生存期長(zhǎng)。本組內(nèi)支架置人術(shù)后放療、化療的中晚期食管癌患者 與未進(jìn)行放療、化療中晚期食管癌患者生存期無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差別(P>0.05)。 內(nèi)鏡下覆膜食管支架置人術(shù)是中晚期食管癌性 狹窄簡(jiǎn)單、安全、有效的姑息治療方法，能提高患者 的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存期[18-19]。由于食管記憶 合金支架的自身缺陷，存在較多的難以克服的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，故在臨床診療中應(yīng)慎重選擇。 
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         （收稿日期：2013-09-11） （本文編輯：徐智民）