超聲造影在膽囊腺瘤及腺瘤癌變鑒別診斷中的應(yīng)用價值

         膽囊腺瘤是發(fā)生于腺上皮的良性腫瘤，屬于癌前病變，其發(fā)病率較低，約為。.200^0.500`'}。但其發(fā)生癌變的概率較高，據(jù)文獻(xiàn)報道膽囊腺瘤的癌變率高達(dá)19.30c-v58.80。因此，早期準(zhǔn)確診斷膽囊腺瘤及腺瘤癌變對于制定臨床治療方案具有重要意義。常規(guī)超聲是膽囊病變的檢查方法。但由于膽囊的位置較深及偽像等多種因素影響.對膽囊病變的血流檢出率減低，在膽囊腺瘤及腺瘤癌變的鑒別診斷上存在一定困難。超聲造影可實時顯示病灶內(nèi)的血流灌注，在膽道系統(tǒng)疾病鑒別診斷中發(fā)揮重要作用。本研究分析膽囊腺瘤及腺瘤癌變患者超聲造影增強特征，探討超聲造影在膽囊腺瘤及腺瘤癌變鑒別診斷中的價值。
          資料與方法 
         1.臨床資料:選擇2009年J月至2012年2月行膽囊超聲造影的患者28例。其中男14例.女14例，年齡21一86歲，平均(54.71士18.8)歲。術(shù)后病理證實膽囊腺瘤19例，腺瘤癌變9例(表1)0所有患者超聲造影檢查前均已被告知檢查目的、方法及風(fēng)險，并簽署知情同意書。
        2.儀器與方法:采用Logiq 9探頭型號3.5 C.頻率4 MHz;美國UE公司產(chǎn)品)}Sequoia512(探頭型號4V1，頻率1.0--4.0 MHz;美國Siemens-Acuson公司產(chǎn)品)及IU22(探頭型號C.5-2，頻率2.0-V 5.0 MHz;荷蘭Philips公司產(chǎn)品)彩色多普勒超聲診斷儀?；颊呖崭?h以上，取臥位，經(jīng)常規(guī)超聲檢查膽囊及膽囊鄰近的肝臟組織，同時記錄病灶的大小、回聲、形態(tài)、位置、個數(shù)。超聲造影劑使用SonoVue(意大利Bracco公司)，劑量為59 mg/支。使用前注入生理鹽水5 ml充分震蕩。
         震蕩均勻后1例表現(xiàn)為等增強。g例膽囊腺瘤癌變在超聲造影增強早期均表現(xiàn)為高增強，增強晚期均表現(xiàn)為低增強。兩組間增強水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(PLO.05)o 19例膽囊腺瘤超聲造影增強形態(tài)均表現(xiàn)為均勻增強;9例膽囊腺瘤癌變超聲造影增強形態(tài)有3例表現(xiàn)為不均勻增強，6例表現(xiàn)為均勻增強。兩組間增強形態(tài)差異有統(tǒng)計意義(PGO.0l),其敏感度3300、特異度I 00 0 o,Youdcn指數(shù)3300、漏診率((3)0.67、誤診率(a)0、陽性似然比。、陰性似然比0.670(2)兩組間超聲造影增強時間比較:膽囊腺瘤組超聲造影病灶開始增強時間、達(dá)峰時間均早于腺瘤癌變組(PGO.0l)，兩組間病灶增強變等時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，腺瘤癌變組病灶變低時間早于腺瘤組(PGO.O1)。膽囊腺瘤組膽囊周圍肝臟開始增強時間早于腺瘤癌變組(PGO.O1，表2，圖1,2)。應(yīng)用受試者特征工作曲線(ROC)對病灶開始增強時間、達(dá)峰時間、變等時間、變低時間及膽囊鄰近肝臟開始增強時間診斷膽囊腺瘤癌變的敏感性和特異性進(jìn)行了分析(表3)。結(jié)果顯示病灶達(dá)峰時間曲線下面積為0.901，病灶達(dá)峰時間>20 s診斷膽囊腺瘤癌變的敏感性為8900，特異性為85000(3)超聲造影病變鄰近膽囊壁層次結(jié)構(gòu)完整性比較:超聲造影可以清晰顯示膽囊壁結(jié)構(gòu)及層次。本研究19例膽囊腺瘤患者的膽囊壁結(jié)構(gòu)均完整、膽囊壁層次清晰;9例腺瘤癌變患者中，6例膽囊壁層次不清晰，5例膽囊壁結(jié)構(gòu)不完整。膽囊壁結(jié)構(gòu)的破壞對膽囊腺瘤及腺瘤癌變具有重要鑒別診斷價值，其敏感度6700、特異度100 0 o,Youden指數(shù)6700,漏診率(p>o.33、誤診率(a)0、陽性似然比。、陰性似然比0.33

           討論

          膽囊腺瘤是發(fā)生于腺上皮的良性腫瘤，女性多見，約占7000，按W H()分類法分為乳頭狀腺瘤、管狀腺瘤、管狀乳頭狀腺瘤。其發(fā)病率較低。但隨著人們生活水平的提高及影像學(xué)的發(fā)展，膽囊腺瘤的發(fā)病率有所提高川。膽囊腺瘤屬于癌前病變，并且具有較高的癌變率。膽囊腺瘤癌變的機制目前欠清楚。張林和鄒聲泉u,對膽囊腺瘤從增殖到惡變中腺上皮細(xì)胞的增殖變化和基因表達(dá)進(jìn)行了研究。他們發(fā)現(xiàn)膽囊腺瘤逐漸分化為腺癌可能是其癌變的一條重要途徑，且八PC基因及ra、基因可能參與膽囊腺瘤轉(zhuǎn)變?yōu)橄侔┻@一過程。文獻(xiàn)報道膽囊腺瘤癌變的發(fā)生率o與既往研究結(jié)果一致，本研究共有9例癌變患者，腺瘤癌變率為3200常規(guī)超聲是膽囊疾病的檢查方法，其對一膽囊癌診斷的符合率為70%一8200，但對早期膽囊癌的診斷符合率僅為2300門。超聲造影是近年來影像學(xué)研究的熱點。‘它能反映組織及病變的微血流灌注情況，類似于增強CT或增強!VIRI.可以實時顯示病灶內(nèi)的血流灌注。超聲造影目前已廣泛應(yīng)用于肝臟、膽囊、胰腺、腎臟等器官腫瘤的診斷l(xiāng)ie等m人選80例疑似膽囊癌患者行常規(guī)超聲及超聲造影檢查，并與術(shù)后病理結(jié)果比較研究發(fā)現(xiàn)與常規(guī)超吉相比，實時超聲造影診斷膽囊癌更為準(zhǔn)確Adamietz等;研究發(fā)現(xiàn)急性膽囊炎超聲造影多表現(xiàn)為高增強模式，而慢性膽囊炎多表現(xiàn)為低增強腺瘤癌變屬于早期膽囊癌的一種.常規(guī)超聲在發(fā)現(xiàn)此類病變及隨訪其大小、形態(tài)變化具有重要意義但對膽囊腺瘤及腺瘤癌變的鑒別診斷較為困難。
目前尚無應(yīng)用超聲造影對膽囊腺瘤及腺瘤癌變進(jìn)行鑒別的研究。如前所述，常規(guī)超聲鑒別膽囊腺瘤及腺瘤癌變具有一定的局限性，膽囊腺瘤與腺瘤癌變超聲造影雖表現(xiàn)為不同的特征，但人為觀察存在一定的偏差。為此，尋找能準(zhǔn)確對二者加以鑒別的量化指標(biāo)具有重要的臨床意義。本研究對2呂例行超聲造影檢查并經(jīng)術(shù)后病理證實的膽囊腺瘤及腺瘤癌變患者超聲造影結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析。研究發(fā)現(xiàn)膽囊腺瘤組病灶開始增強時間、達(dá)峰時間均早于腺瘤癌變組，腺瘤癌變組病灶變低時間早于腺瘤組。膽囊腺瘤組膽囊鄰近肝臟開始增強時間早于腺瘤癌變組。采用ROC曲線分析超聲造影各時間指標(biāo)診斷膽囊腺瘤癌變的敏感性及特異性提示病灶達(dá)峰時間可作為鑒別膽囊腺瘤與膽囊腺瘤癌變的潛在指標(biāo)。
與本研究結(jié)果不同，Hattori等研究發(fā)現(xiàn)，膽囊癌患者超聲造影表現(xiàn)為“快進(jìn)快退”特征，其原因可能與研究對象臨床分期、患者年齡差異及所用造影劑不同等因素有關(guān)。本研究中膽囊腺瘤癌變屬于早期膽囊癌。因此，膽囊腺瘤癌變特征性超聲造影表現(xiàn)有待進(jìn)一步研究。超聲造影可以更加清晰顯示膽囊壁層次結(jié)構(gòu)。本研究結(jié)果顯示，膽囊腺瘤患者膽囊壁結(jié)構(gòu)均完整、膽囊壁層次清晰，膽囊腺瘤癌變患者中66.7%膽囊壁結(jié)構(gòu)受到破壞。因此超聲造影清晰顯示膽囊壁層次結(jié)構(gòu)對膽囊腺瘤及腺瘤癌變的鑒別具有一定意義。本研究的局限性:(1)超聲造影結(jié)果可能受患者呼吸運動、膽囊位置等因素的影響;(2)本研究樣本較小，特別是腺瘤癌變組;(3)患者年齡有差異，因此，本研究結(jié)果有待于進(jìn)一步大樣本的臨床研究驗證。綜匕所述，超聲造影有助于膽囊腺瘤及腺瘤癌變的鑒別診斷，病灶達(dá)峰時間可作為鑒別膽囊腺瘤與腺瘤癌變的潛在指標(biāo)病灶鄰近膽囊壁層次結(jié)構(gòu)的完整性及病灶的增強形態(tài)可作為鑒別膽囊腺瘤與腺瘤癌變的較好指標(biāo)。參考文獻(xiàn)配成混懸液，抽取2.4 ml經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，隨后注人生理鹽水5 ml沖管。超聲造影機械指數(shù)<0.2。每例患者僅注射1次，從注藥開始至少觀察3 minx注射超聲造影劑后10-}-30 s為增強早期，31一180 s為增強晚期川。全程記錄并保存超聲造影圖像資料。由2位高年資超聲醫(yī)師對超聲造影增強特征進(jìn)行分析，記錄病灶開始增強時間、病灶增強達(dá)峰時間、變等時間、變低時間、膽囊周圍肝臟開始增強時間以及病變鄰近膽囊壁層次結(jié)構(gòu)的完整性。
          3.統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS 16.。統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以PGO.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。數(shù)值型變量以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示;兩組間比較采用獨立樣本:檢驗:應(yīng)用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic,ROC)估計超聲造影增強時間各指標(biāo)對膽囊腺瘤癌變的診斷價值。 
        

           結(jié)果

         1.常規(guī)超聲表現(xiàn):19例膽囊腺瘤大直徑1.2-}-4.4 cm，平均(2.32士。.98)cm。單發(fā)17例，多發(fā)2例，其中有1例合并結(jié)石。1,>例病灶位于體部，3例病灶位于底部，1例病灶位于頸部。12例病灶為窄基底(其中3例有蒂),7例病灶為寬基底。9例腺瘤癌變大直徑1.8一5.8 cm，平均(2.80士1.03)cm，均為單發(fā)，其中有1例合并結(jié)石，4例病灶位于體部，3例病灶位于底部，2例病灶位于頸部，9例病灶均為寬基底，詳見表l}2.超聲造影表現(xiàn):(1)兩組病例病灶增強水平及形態(tài)比較:19例膽囊腺瘤中，超聲造影增強早期<10-}-30 s)有18例表現(xiàn)為高增強，1例表現(xiàn)為等增強;增強晚期(31-}-180 s)有18例表現(xiàn)為低增強，1例表現(xiàn)為等增強。g例膽囊腺瘤癌變在超聲造影增強早期均表現(xiàn)為高增強，增強晚期均表現(xiàn)為低增強。兩組間增強水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(PLO.05)o 19例膽囊腺瘤超聲造影增強形態(tài)均表現(xiàn)為均勻增強;9例膽囊腺瘤癌變超聲造影增強形態(tài)有3例表現(xiàn)為不均勻增強，6例表現(xiàn)為均勻增強。兩組間增強形態(tài)差異有統(tǒng)計意義(PGO.0l),其敏感度3300、特異度I 00 0 o,Youdcn指數(shù)3300、漏診率((3)0.67、誤診率(a)0、陽性似然比。、陰性似然比0.670(2)兩組間超聲造影增強時間比較:膽囊腺瘤組超聲造影病灶開始增強時間、達(dá)峰時間均早于腺瘤癌變組(PGO.0l)，兩組間病灶增強變等時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，腺瘤癌變組病灶變低時間早于腺瘤組(PGO.O1)。膽囊腺瘤組膽囊周圍肝臟開始增強時間早于腺瘤癌變組(PGO.O1，表2，圖1,2)。應(yīng)用受試者特征工作曲線(ROC)對病灶開始增強時間、達(dá)峰時間、變等時間、變低時間及膽囊鄰近肝臟開始增強時間診斷膽囊腺瘤癌變的敏感性和特異性進(jìn)行了分析(表3)。 
         結(jié)果顯示病灶達(dá)峰時間曲線下面積為0.901，病灶達(dá)峰時間>20 s診斷膽囊腺瘤癌變的敏感性為8900，特異性為85000(3)超聲造影病變鄰近膽囊壁層次結(jié)構(gòu)完整性比較:超聲造影可以清晰顯示膽囊壁結(jié)構(gòu)及層次。本研究19例膽囊腺瘤患者的膽囊壁結(jié)構(gòu)均完整、膽囊壁層次清晰;9例腺瘤癌變患者中，6例膽囊壁層次不清晰，5例膽囊壁結(jié)構(gòu)不完整。膽囊壁結(jié)構(gòu)的破壞對膽囊腺瘤及腺瘤癌變具有重要鑒別診斷價值，其敏感度6700、特異度100 0 o,Youden指數(shù)6700,漏診率(p>o.33、誤診率(a)0、陽性似然比。、陰性似然比0.33 0討論膽囊腺瘤是發(fā)生于腺上皮的良性腫瘤，女性多見，約占7000，按W H()分類法分為乳頭狀腺瘤、管狀腺瘤、管狀乳頭狀腺瘤。其發(fā)病率較低，約0.2%一0.5%。但隨著人們生活水平的提高及影像學(xué)的發(fā)展，膽囊腺瘤的發(fā)病率有所提高川。膽囊腺瘤屬于癌前病變，并且具有較高的癌變率。
         2.膽囊腺瘤癌變的機制目前欠清楚。張林和鄒聲泉u,對膽囊腺瘤從增殖到惡變中腺上皮細(xì)胞的增殖變化和基因表達(dá)進(jìn)行了研究。他們發(fā)現(xiàn)膽囊腺瘤逐漸分化為腺癌可能是其癌變的一條重要途徑，且八PC基因及ra、基因可能參與膽囊腺瘤轉(zhuǎn)變?yōu)橄侔┻@一過程。文獻(xiàn)報道膽囊腺瘤癌變的發(fā)生率為19.3%一5 8.8 0 o''z-3.6}o與既往研究結(jié)果一致，本研究共有9例癌變患者，腺瘤癌變率為32000常規(guī)超聲是膽囊疾病的檢查方法，其對一膽囊癌診斷的符合率為70%一8200，但對早期膽囊癌的診斷符合率僅為2300門。超聲造影是近年來影像學(xué)研究的熱點。它能反映組織及病變的微血流灌注情況，類似于增強CT或增強!VI RI.可以實時顯示病灶內(nèi)的血流灌注。超聲造影目前已廣泛應(yīng)用于肝臟、膽囊、胰腺、腎臟等器官腫瘤的診斷l(xiāng)ie等人選80例疑似膽囊癌患者行常規(guī)超聲及超聲造影檢查，并與術(shù)后病理結(jié)果比較研究發(fā)現(xiàn)與常規(guī)超吉相比，實時超聲造影診斷膽囊癌更為準(zhǔn)確Odamietz等，研究發(fā)現(xiàn)‘急性膽囊炎超聲造影多表現(xiàn)為高增強模式，而慢性膽囊炎多表現(xiàn)為低增強腺瘤癌變屬于早期膽囊癌的一種.常規(guī)超聲在發(fā)現(xiàn)此類病變及隨訪其大小、形態(tài)變化具有重要意義但對膽囊腺瘤及腺瘤癌變的鑒別診斷較為困難。目前尚無應(yīng)用超聲造影對膽囊腺瘤及腺瘤癌變進(jìn)行鑒別的研究。如前所述，常規(guī)超聲鑒別膽囊腺瘤及腺瘤癌變具有一定的局限性，膽囊腺瘤與腺瘤癌變超聲造影雖表現(xiàn)為不同的特征，但人為觀察存在一定的偏差。為此，尋找能準(zhǔn)確對二者加以鑒別的量化指標(biāo)具有重要的臨床意義。本研究對28例行超聲造影檢查并經(jīng)術(shù)后病理證實的膽囊腺瘤及腺瘤癌變患者超聲造影結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析。
         研究發(fā)現(xiàn)膽囊腺瘤組病灶開始增強時間、達(dá)峰時間均早于腺瘤癌變組，腺瘤癌變組病灶變低時間早于腺瘤組。膽囊腺瘤組膽囊鄰近肝臟開始增強時間早于腺瘤癌變組。采用ROC曲線分析超聲造影各時間指標(biāo)診斷膽囊腺瘤癌變的敏感性及特異性提示病灶達(dá)峰時間可作為鑒別膽囊腺瘤與膽囊腺瘤癌變的潛在指標(biāo)。與本研究結(jié)果不同，Hattori等研究發(fā)現(xiàn)，膽囊癌患者超聲造影表現(xiàn)為“快進(jìn)快退”特征，其原因可能與研究對象臨床分期、患者年齡差異及所用造影劑不同等因素有關(guān)。本研究中膽囊腺瘤癌變屬于早期膽囊癌。因此，膽囊腺瘤癌變特征性超聲造影表現(xiàn)有待進(jìn)一步研究。超聲造影可以更加清晰顯示膽囊壁層次結(jié)構(gòu)。本研究結(jié)果顯示，膽囊腺瘤患者膽囊壁結(jié)構(gòu)均完整、膽囊壁層次清晰，膽囊腺瘤癌變患者中66.7%膽囊壁結(jié)構(gòu)受到破壞。因此超聲造影清晰顯示膽囊壁層次結(jié)構(gòu)對膽囊腺瘤及腺瘤癌變的鑒別具有一定意義。本研究的局限性:(1)超聲造影結(jié)果可能受患者呼吸運動、膽囊位置等因素的影響;(2)本研究樣本較小，特別是腺瘤癌變組;(3)患者年齡有差異，因此，本研究結(jié)果有待于進(jìn)一步大樣本的臨床研究驗證。綜匕所述，超聲造影有助于膽囊腺瘤及腺瘤癌變的鑒別診斷，病灶達(dá)峰時間可作為鑒別膽囊腺瘤與腺瘤癌變的潛在指標(biāo)病灶鄰近膽囊壁層次結(jié)構(gòu)的完整性及病灶的增強形態(tài)可作為鑒別膽囊腺瘤與腺瘤癌變的較好指標(biāo)。 
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