慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸60例臨床分析

          慢性阻塞性肺病(COPD)患者基礎(chǔ)肺功能差，并發(fā)自發(fā)性氣胸時，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且病情發(fā)展較快，就診誤診率高，如不及時診斷和治療，病死率極高。本文對2002年1月~2010年12 月間我院收治的COPD并自發(fā)性氣胸患者60例進行分析?，F(xiàn)報告如下。

          1資料與方法

          1.1 一般資料：本組60例患者：男49例，女11例，年齡53~87歲，平均69.2歲，全部病例符合CO PD診斷標準[1]。病程6~35年，其中慢性支氣管炎9例，慢性支氣管炎并肺氣腫 33例，肺源性心臟病18例，氣胸發(fā)作49例，第二次氣胸發(fā)作8例，第三次氣胸發(fā)作3例。

          1.2 發(fā)病誘因：60例患者中近期呼吸道感染者33例(55%)，用力過猛9例(15%)，劇烈咳嗽7例(11%)，原因不明11例(19%)。

          1.3 臨床表現(xiàn)：呼吸困難52例(87%)，胸痛6例(10%)，意識障礙2例(3%)，單側(cè)氣胸55例( 91%)，雙側(cè)氣胸5例(9%)，有典型氣胸體征(如氣管移位、患側(cè)呼吸音消失、胸廓隆起等)者13例(21%)，無典型體征者47例(79%)。

          1.4 治療方法：全部患者給予吸氧、休息、抗炎、平喘、化痰及對癥治療。氣胸的治療：根據(jù)氣胸程度及病情輕重采取不同治療措施，5例(8.3%)予保守治療，55例(91.7%)予置管引流，平均置管 2~13 d。 2結(jié)果 其中6例負壓吸引后肺順應(yīng)性復(fù)張，4例負壓吸引10 d后仍未復(fù)張轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，2例復(fù)發(fā)性氣胸因肺功能極差合并肺內(nèi)感染，呼吸衰竭死亡，2例自動出院。 COPD患者誤診11例，誤診時間5 h~3 d，8例被診為AECOPD，3例誤診為支氣管哮喘，后因治療效果差，行胸部X線證實為氣胸。

          3討論
          COPD 是呼吸內(nèi)科常見的重癥之一，COPD或炎性反應(yīng)后纖維化容易引起自發(fā)性氣胸[2]，慢性阻塞性肺疾病(COPD)因長期肺泡內(nèi)壓力增高，肺泡毛細血管供應(yīng)量減少，肺組織營養(yǎng)障礙引起肺泡壁彈性和耐受力減弱，易破裂形成肺大泡[3]，當呼吸道感染、用力、咳嗽劇烈時，肺大泡易破裂形成氣胸。COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸時，由于患者原有肺功能差，通氣和換氣功能進一步下降，加之回心血量減少及縱隔擺動，易引起心肺功能衰竭。臨床癥狀的輕重與氣胸程度往往無相關(guān)性，即使少量氣體(20%以下)，都可能出現(xiàn)嚴重的呼吸困難而危及生命[4]。但由于其臨床表現(xiàn)不典型，易被忽視，容易誤診、漏診。本文資料分析顯示COPD患者并發(fā)自發(fā)性氣胸，有以下臨床特點：①多見于老年，男性多于女性，且多有誘因如呼吸道感染、用力、劇烈咳嗽;②COPD患者肺功能差，平時就有咳喘及呼吸困難，發(fā)生氣胸時癥狀常被基礎(chǔ)病所掩蓋，部分患者僅表現(xiàn)呼吸困難或胸悶。胸痛發(fā)生率低，多數(shù)氣胸又比較局限，肺壓縮面積較少，臨床上常缺乏典型氣胸體征。有重度肺氣腫者發(fā)生氣胸后病變叩診音變化不明顯，呼吸音低不顯著，易造成漏、誤診;③COPD患者在發(fā)生氣胸前已有不同程度的肺功能不全，氣胸發(fā)生后即使肺組織壓縮面積不大，仍能表現(xiàn)為呼吸困難等癥狀，并且病情進展快，易并發(fā)休克和昏迷，常危及生命，故一旦確診應(yīng)立即給予積極的治療。 治療重點是胸腔閉式引流排氣，保守治療和胸腔穿刺術(shù)少，有的交通型和張力型氣胸因裂口大，不易愈合，應(yīng)及早轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。此外，COPD患者常伴有營養(yǎng)不良和免疫力下降，肺組織恢復(fù)功能差且合并感染、胸膜粘連等，應(yīng)加強抗感染、增加營養(yǎng)支持治療。 防范對策：①提高對本病的警惕性和認識，COPD合并氣胸患者常有多次加重就診的經(jīng)歷，易習(xí)慣性認為是AECOPD，但患者多為老年人，生理痛覺敏感性下降，氣胸發(fā)生時胸痛不明顯，多以呼吸困難為主訴，故應(yīng)提高呼吸困難為主訴患者鑒別診斷水平;②仔細查體：如雙側(cè)呼吸音的對比發(fā)現(xiàn)細微的差別、氣管是否移位或局限的呼吸音消失者;③及時攝X線胸片，以免誤診。對X線胸片未發(fā)現(xiàn)氣胸征象而又高度懷疑氣胸的可考慮行胸部CT檢查。CT對氣胸的診斷優(yōu)于X線，尤其對局限性氣胸診斷價值更高;④留心觀察患者及治療的反應(yīng)，動態(tài)觀察心肺體征變化情況;⑤病情危重，估計外出檢查風(fēng)險高者，若氣胸可能性大，可考慮行診斷性穿刺。 氣胸是COPD常見的并發(fā)癥，由于其癥狀的不典型，容易造成誤診和漏診，但只要醫(yī)生提高警惕，能夠減少誤診和提高治療效果。

          4參考文獻

          [1]姚婉貞.慢性阻塞性肺疾病診斷指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸病雜志，2007，30(1)：8.
          [2]毛旭東，徐武敏.老年COPD合并自發(fā)性氣胸60例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，12(34 )：75 22.

          [3] Pauwels RA,Buist AS,Calverley PM,et al.Global strategy for the diagnosi s,management,and prevention of chronico obstructive pulmonary disease.NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD)Workshop Summary[J ].Am J Respir Cirt Care med,2001,163(5):1256.
 

          [4]羅慰慈.現(xiàn)代呼吸病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：960-963.
          [收稿日期：2013-10-28編校：陳偉/鄭英善]