腎血管平滑肌脂肪瘤的臨床及病理特征

【關(guān)鍵詞】  腎；肌,平滑,血管；脂肪瘤

　　由國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）新出版的2004年版WHO腫瘤分類《泌尿系統(tǒng)和男性生殖器官病理和人體遺傳學(xué)》一書中，MATIGNONI和AMIN將腎血管平滑肌脂肪瘤(AML)的組織學(xué)分型、定義、病因?qū)W、遺傳學(xué)、良惡性評估和預(yù)后進(jìn)行了較1998年版更為詳細(xì)的描述?，F(xiàn)將腎AML的有關(guān)特點(diǎn)以及作者的體會報(bào)告如下。

　　1  分型特點(diǎn)及定義

    1998年版WHO腫瘤分類描述腎AML是由脂肪組織、血管、平滑肌組成的良性錯構(gòu)瘤。鏡下脂肪細(xì)胞可大小不等；平滑肌細(xì)胞可呈一定程度的多形性，胞漿著色不均一，細(xì)胞核深染并呈一定程度的異型性，伴核分裂象和多核細(xì)胞形成。生長方式：體積大小不等，包膜欠完整，特別是體積較大者可呈多中心發(fā)病,可侵及腎被膜,常伴出血、壞死?？梢岳奂傲馨徒Y(jié),與惡性腫瘤相似,但仍強(qiáng)調(diào)是良性腫瘤,僅在切除不的情況下可能復(fù)發(fā)。

    新版WHO腫瘤分類在1998年版基礎(chǔ)上根據(jù)形態(tài)學(xué)特征、生長方式、免疫組化、遺傳學(xué)特征等方面將腎AML分為兩型。①經(jīng)典型腎AML：定義為良性間葉性腫瘤，由成熟的脂肪組織、梭形和上皮樣平滑肌細(xì)胞以及厚壁血管構(gòu)成。②上皮樣腎AML：是一種具有惡性潛能的間葉性腫瘤, 特征是在經(jīng)典型腎AML結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上以上皮樣細(xì)胞增生為主，呈浸潤性破壞性生長。依腫瘤內(nèi)組成成分不同，腎AML要注意和腎細(xì)胞癌、脂肪肉瘤、平滑肌瘤和血管畸形鑒別。

　　2  流行病學(xué)

    腎AML約占腎臟外科手術(shù)腫瘤標(biāo)本的1%，經(jīng)典型多不伴有結(jié)節(jié)性硬化，首診時(shí)年齡在45～55歲之間，而伴有結(jié)節(jié)性硬化病人的首診年齡約為25～35歲。半數(shù)以上的上皮樣腎AML伴有結(jié)節(jié)性硬化，遠(yuǎn)比經(jīng)典型腎AML高。

　　3  病因?qū)W

    目前腎AML被認(rèn)為屬于血管周上皮樣細(xì)胞譜系中增生性腫瘤，分子生物學(xué)研究顯示，其在克隆發(fā)生、免疫組化和超微結(jié)構(gòu)等方面具有組織同源性，也支持其為單一細(xì)胞類型起源。目前此病病因和發(fā)病機(jī)制尚不清。AML發(fā)病率的男女差別、青春期發(fā)病及孕激素受體免疫活性均提示存在激素影響因素。

　　4  腫瘤的擴(kuò)散

    一般情況下，腎AML易沿腎靜脈系統(tǒng)（腎靜脈或腔靜脈）擴(kuò)展，侵及血管并多灶性發(fā)病，可發(fā)生局部淋巴結(jié)受累，被認(rèn)為是腫瘤轉(zhuǎn)移或作為診斷惡性腫瘤的依據(jù)并不合適，而認(rèn)為其屬于多部位受累比轉(zhuǎn)移更為恰當(dāng)。

　　5  遺傳學(xué)

    經(jīng)典型腎AML目前發(fā)現(xiàn)有兩種TSC基因與結(jié)節(jié)性硬化相關(guān)。TSC1基因定位于9q34染色體，含有23個外顯子。TSC2基因位于16p13染色體，含有41個外顯子。TP53基因突變只出現(xiàn)在上皮樣腎AML，而不出現(xiàn)在經(jīng)典型腎AML，表明TP53在惡性轉(zhuǎn)化中起重要作用。因此，TP53陽性提示有惡性變的趨勢。

　　6  組織病理學(xué)

    大體形態(tài)：經(jīng)典型AML與腎組織界限較清，呈膨脹性生長。依腫瘤的組成成分不同，呈黃色到灰紅色。大多呈實(shí)性并且腫瘤可多發(fā)。上皮樣AML腫瘤體積一般較大，腫瘤主體呈浸潤性生長，外觀為灰棕褐色、灰白色，可有出血、壞死、腎外受累，累及腎靜脈或腔靜脈。

    鏡下所見：多數(shù)經(jīng)典型腎AML由成熟脂肪、厚壁血管、平滑肌細(xì)胞三種成分構(gòu)成。雖然腎小管可能會陷入一些腫瘤組織內(nèi)，但AML與腎臟的分界還是非常清晰的。平滑肌細(xì)胞圍繞血管呈放射狀分布，以后可呈簇狀膨脹性生長。平滑肌細(xì)胞一般為梭形，也可是圓形上皮樣。上述細(xì)胞細(xì)胞核在較罕見情況下可出現(xiàn)明顯的不典型性改變（偶爾可有核分裂象和多核形成），易考慮為惡性。有些腎AML常為囊下型并且?guī)缀蹙善交〖?xì)胞構(gòu)成，與平滑肌瘤相似。具有與淋巴管平滑肌瘤相同類型的薄壁分支血管的細(xì)胞是平滑肌成分的另外一種變異。脂肪成分由成熟的富含脂質(zhì)的脂肪細(xì)胞和脂肪母細(xì)胞構(gòu)成。由于脂肪母細(xì)胞的存在，易誤診為脂肪肉瘤。血管壁厚，缺乏正常的動脈彈力層成分，易與血管畸形混淆。腎上皮樣AML由富含紅染細(xì)顆粒狀胞漿的血管周上皮樣細(xì)胞（PEC）構(gòu)成。許多初診病例被誤診為別癌。腫瘤細(xì)胞呈圓形或多形性，并可見多核巨細(xì)胞或大的神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞及短梭形細(xì)胞，有時(shí)可以是多種透明細(xì)胞的混合。細(xì)胞核大呈空泡狀，核仁明顯，可出現(xiàn)明顯的細(xì)胞間變，核分裂象增多。呈浸潤性生長是其生長特性，并伴有壞死、腎內(nèi)出血和腎周脂肪組織的浸潤。這些改變部分亦可出現(xiàn)在經(jīng)典型腎AML。

    免疫組化：腎AML的特點(diǎn)是黑色素細(xì)胞標(biāo)記物（HMB45、HMB50、CD63、tyrosinase、 Mart1/Melan A和microophthalmia transc[x]ription factor）和平滑肌標(biāo)記物（SMA、musclespecific actin和calponin）的共同表達(dá)；CD68、NSE、S100、ER、 PR以及desmin也可能呈陽性表達(dá)，而上皮標(biāo)記物總是陰性。黑色素細(xì)胞和平滑肌標(biāo)記物在肌樣細(xì)胞和脂肪樣細(xì)胞的表達(dá)支持AML的診斷。

    超微結(jié)構(gòu)：可見具有平滑肌細(xì)胞特性的梭形細(xì)胞，有些梭形細(xì)胞內(nèi)含有脂滴，提示為平滑肌細(xì)胞和脂肪細(xì)胞間的轉(zhuǎn)換型細(xì)胞。黑色素細(xì)胞起源的超微結(jié)構(gòu)改變也有過報(bào)道。胞漿內(nèi)的有膜致密體、結(jié)晶體和顆粒（偏菱形和球形）則只是可能與腎素和黑色素前體有關(guān)。

　　7  預(yù)后

    經(jīng)典型腎AML只有極少數(shù)病例會出現(xiàn)并發(fā)癥。如腫瘤出血形成腹膜后血腫，可危及生命，這種情況通常見于腫瘤直徑大于4 cm或者懷孕的病人；腎囊腫和腎多發(fā)性AML伴TS的病人可導(dǎo)致腎衰竭。值得注意的是，新版WHO腫瘤分類提出經(jīng)典型腎AML是良性間葉性腫瘤，在罕見的情況下出現(xiàn)細(xì)胞不典型性時(shí)，易導(dǎo)致診斷為惡性。腎上皮樣AML是一種具有惡性潛能的間葉性腫瘤，大約1/3病人可有淋巴結(jié)、肝、肺或脊柱轉(zhuǎn)移形成，但這些情況與預(yù)后無關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道2例病人，隨訪44及94個月，均帶瘤生存。腎AML浸潤性生長伴壞死、細(xì)胞間變明顯、核分裂象增多和腎外播散等特征，提示惡性的可能。

    TP53在惡性轉(zhuǎn)化中起重要作用。有文獻(xiàn)提出Ki67、p53有助于腎AML良惡性的評估。良性腎AML Ki67和p53呈陰性表達(dá)，惡性上皮樣腎AML Ki67呈強(qiáng)陽性表達(dá)，p53呈弱陽性表達(dá)。

    目前對腎惡性上皮樣AML的認(rèn)識尚欠缺，所報(bào)道病例不多，難以為惡性腎上皮樣AML確定一個嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)。近年不斷有腎惡性上皮樣AML的報(bào)道。依據(jù)以上上皮樣腎AML診斷標(biāo)準(zhǔn)作者曾報(bào)道1例惡性上皮樣腎AML。
 

作者：劉暉，唐麗甌，紀(jì)祥瑞

作者單位：青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 青島 266003 1 病理科； 2 神經(jīng)內(nèi)科